Post Icon



Лечение невынашивания беременности


Причины и лечение невынашивания беременности

Невынашивание беременности — это ее самопроизвольное прерывание, которое происходит до 37 недели. О привычном невынашивании можно говорить в ситуациях, когда прерывание произошло минимум дважды. В зависимости от того, на каком сроке происходит прерывание беременности, различают самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды.

Самопроизвольным выкидышем или абортом считается прерывание беременности, которое произошло в период до 28 недель. Преждевременными родами называют прекращение беременности, случившееся на сроке от 29 до 37 недель.

Почему возникает невынашивание

Самопроизвольные аборты встречаются в 2 раза чаще, чем преждевременные роды, хотя причины у них очень похожи. Основными факторами, приводящими к невынашиванию беременности, являются:

  • различные маточные патологии;
  • хромосомные аномалии;
  • нарушения в работе иммунной системы;
  • эндокринные патологии;
  • инфекционные заболевания;
  • экстрагенитальные патологии;
  • интоксикации;
  • психологические расстройства;
  • осложненное течение беременности.

То есть практически любые серьезные нарушения в организме женщины могут спровоцировать невынашивание. Однако одной из наиболее частых причин такой проблемы все же являются маточные патологии. К ним относят аномалии строения и функции женских половых органов, например, наличие перегородки в матке, седловидную или двурогую матку, синехии (сращения) в полости матки, несостоятельность шейки матки, гипоплазию (недоразвитие) матки, а также миому.

При глубоких нарушениях в работе эндокринной системы обычно возникает бесплодие, то есть беременность попросту не наступает. Невынашивание беременности наблюдается при стертых и слабовыраженных формах гормональных нарушений. Среди эндокринных патологий к самопроизвольному выкидышу чаще всего приводит недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, которая характеризуется дисфункцией желтого тела и недостаточной выработкой прогестерона. Данный гормон помогает организму женщины подготовиться к вынашиванию плода: он разрыхляет эндометрий, делая его пригодным для фиксации эмбриона, предотвращает маточные сокращения. Избыток андрогенов в организме женщины является еще одной причиной потери беременности.

Очень частой причиной самопроизвольных абортов является инфицирование организма матери, причем к невынашиванию могут приводить не только острые, но и хронические инфекционные процессы, особенно если речь идет о заболеваниях, поражающих репродуктивную систему.

Свою лепту в возникновение невынашивания вносит психогенный фактор. Сами неврозы не всегда приводят к потере ребенка, однако они нередко являются пусковым механизмом, который на фоне других предрасполагающих факторов провоцирует самопроизвольный аборт.

Признаки патологического состояния

Каждая из вышеназванных причин в итоге приводит к усилению сократимости миометрия, в результате чего плодное яйцо отторгается от маточной стенки и изгоняется.

В течение самопроизвольного аборта гинекологи выделяют несколько этапов:

  • угрожающий аборт;
  • начавшийся выкидыш;
  • аборт «в ходу»;
  • полный или частичный аборт.

При угрожающем выкидыше, несмотря на усиление сократительной способности миометрия, связь между плодным яйцом и маткой сохраняется. При этом возникают слабые боли внизу живота или в области крестца, которые носят ноющий характер, кровотечение отсутствует. Зачастую отсутствие крови успокаивает женщину, и она просто игнорирует не слишком выраженные неприятные ощущения. Если на данном этапе ей не будет оказана медицинская помощь и не прекратится воздействие провоцирующего фактора, с высокой долей вероятности наступит вторая стадия патологического процесса.

При начавшемся выкидыше сокращение матки приводит к частичному отслоению плодного яйца, однако и на данном этапе часто остается возможность сохранить беременность при условии своевременного обращения к врачу. Для начавшегося выкидыша характерно усиление болей, в некоторых случаях они становятся схваткообразными. Помимо этого отмечается возникновение небольшого количества кровянистых выделений (хотя они могут и отсутствовать).

Дальнейшее прогрессирование самопроизвольного выкидыша — это аборт «в ходу». На этом этапе полностью прерывается связь между эмбрионом и маточной стенкой, поэтому сохранить беременность уже невозможно.

http://vseproberemennost.ru/www.youtube.com/watch?v=KhAkggOwslw

Боли становятся сильными, похожими на схватки, сочетаются с выделением большого количества крови. Если за пределы матки была изгнана лишь часть плодного яйца, аборт является частичным. При полном аборте эмбрион изгоняется полностью.

Стоит отметить, что проявления данного патологического состояния во многом определяются сроками и причиной, которая его вызвала. Помимо этого важно помнить, что невынашивание — это не только потеря плода, но и большой риск развития осложнений у женщины, особенно если речь идет о преждевременных родах. Самопроизвольные аборты и преждевременные роды могут сопровождаться обильными маточными кровотечениями с развитием шокового состояния, представляющего для жизни беременной большую угрозу.

Борьба с невынашиванием беременности

Установить сам факт невынашивания для гинеколога не составляет труда, обычно это делается на основании опроса и данных, полученных при гинекологическом осмотре. Гораздо сложнее бывает определить причину, которая привела к самопроизвольному аборту или преждевременным родам. С этой целью используются различные лабораторные и аппаратные методы исследования.

Кольпоцитологическое исследование позволяет обнаружить угрозу невынашивания еще до того, как появятся первые симптомы. Данный метод основан на способности клеток влагалища меняться в зависимости от концентрации гормонов яичников.

Весьма ценным диагностическим методом является измерение уровня некоторых гормонов, в частности, ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), эстрадиола и прогестерона. Концентрация этих гормонов меняется в зависимости от сроков и отражает функционирование репродуктивной системы.

Лечение невынашивания зависит от срока беременности, факторов, которые привели к ее возникновению, стадии патологического процесса.

Естественно, начинать лечебные мероприятия следует как можно раньше, поскольку сохранить беременность и избежать осложнений гораздо легче, если необходимые меры были приняты на стадии угрозы прерывания, чем на стадии начавшегося выкидыша.

Лечение при угрожающем или начавшемся самопроизвольном аборте проводится только в стационарных условиях и включает следующие этапы:

  • диету;
  • постельный режим;
  • физиотерапию;
  • применение медикаментозных препаратов, которые стабилизируют психоэмоциональный фон и снижают сократительную способность матки.

В качестве физиотерапевтического лечения проводится электрофорез, эндоназальная гальванизация, индуктотермия, электрорелаксация матки. Медикаментозная терапия подразумевает прием различных гормональных препаратов, спазмолитиков, седативных и некоторых других средств при необходимости.

Если невынашивание беременности обусловлено патологией шейки матки, основным методом лечения является хирургическое устранение недостаточности или применение акушерского разгружающего пессария — специального кольцевидного приспособления, которое позволяет замкнуть несостоятельную шейку матки.

Лучшей профилактикой данной патологии является планирование ребенка. Предварительное гинекологическое обследование позволяет выявить возможные отклонения в организме женщины и устранить их еще до наступления беременности, тем самым снизив риск невынашивания. Помимо этого большую роль в профилактике данного состояния играет своевременная постановка на учет и регулярное посещение гинеколога на протяжении всего периода беременности. Наконец, при появлении подозрительных симптомов необходимо срочно проконсультироваться со своим ведущим врачом.

Оцените статью:

(Нет голосов) Загрузка...

vseproberemennost.ru

Невынашивание беременности на ранних и поздних сроках — диагностика, тактика ведения гестационного периода

Проблема невынашивания беременности является одной из центральных в современном практическом акушерстве и гинекологии. В числе других наиболее актуальных проблем она занимает одно из первых мест, поскольку, отрицательно влияя на уровень рождаемости, имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Особенного внимания заслуживает хроническое, или привычное невынашивание беременности. Его этиология, патогенез, специфика тактики ведения пациенток принципиально отличаются от спорадического самопроизвольного одиночного прерывания беременности.

Статистика невынашивания беременности

К невынашиванию беременности относят самопроизвольное ее прерывание на любых сроках до 259 суток, считая от первого дня последней менструации, то есть от момента зачатия до полных 37 недель беременности. Привычное невынашивание — это наличие 3-х и больше самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе (в прошлом, в истории).

В течение последних лет различают две формы патологии, в зависимости от акушерского анамнеза женщины: первичное и вторичное невынашивание беременности. В первом случае все, без исключения, беременности заканчивались выкидышем, во втором — наряду с самопроизвольными выкидышами были и искусственные аборты или/и внематочная беременность, роды. В числе всех беременностей привычное невынашивание составляет в среднем 15-20%, из которых 15% — это самопроизвольные выкидыши, а остальные случаи — преждевременные роды. Из всех самопроизвольных абортов 75-80% выкидышей регистрируются на ранних сроках, и тенденции к снижению этих показателей не отмечается.

Многие авторы считают, что невынашивание беременности на ранних сроках (в первом триместре) нередко возникает в результате аномалий плодного развития, вызванного непостоянным фактором, повреждающим половые клетки. В этом случае происходит оплодотворение яйцеклетки с поврежденным хромосомным набором (или нормальной яйцеклетки, но аномальным сперматозоидом) с последующим развитием нежизнеспособного эмбриона с хромосомными дефектами.

Однако такая причина носит случайный характер и свойственна, преимущественно,  для спорадических (отдельных) случаев. Она является одним из механизмов естественного биологического отбора в природе и в последующем не приводит к нарушениям репродуктивной функции организма женщины.

И то же время, риск невынашивания беременности после первого выкидыша возрастает до 12-17%, после второго — приблизительно в 2 раза и составляет до 24%, после 3-х выкидышей — до 30%, после 4-х – до 50%. Если после первого самопроизвольного аборта не проводилось реабилитационное лечение, то в половине последующих случаев возникает повторное невынашивание.

Классификация

Основная тактика ведения беременности при невынашивании во многом зависит от его причин. Классификация патологии в соответствии с причинными факторами и патогенезом не разработана, поскольку с развитием науки добавляются новые причины и уточняется значимость ранее установленных. В настоящее время существует классификация невынашивания в зависимости от сроков гестации:

  1. Самопроизвольное прерывание — прерывание беременности до 28 недель.
  2. Преждевременные роды — на сроках от 28 до 37 недель беременности.

Самопроизвольное прерывание, в свою очередь, подразделяется на:

  1. Раннее — от момента зачатия до 12 недель. Такие самопроизвольные аборты составляют 85%. Чем на более ранних сроках они происходят, тем чаще симптоматика прерывания появляется уже после гибели эмбриона.
  2. Позднее — на 13-й – 21-й неделях.
  3. Самопроизвольное прерывание на 22-й – 27-й неделях, но если рожденный ребенок живет 7 дней, то такие роды относят к преждевременным.

Причины развития патологии

Основные причины невынашивания беременности — генетические, эндокринные, иммунологические, тромбофилические, инфекционные, анатомические. Хроническое невынашивание в настоящее время большинством авторов рассматривается как универсальный сочетанный ответ на влияние нескольких факторов, которые действуют последовательно или одновременно.

Для каждого этапа гестации характерны свои специфические уязвимые «точки». Угроза невынашивания беременности и его сроки обусловлены именно причинами для каждого периода.

Период 5-й – 6-й недели

На данном этапе ведущими являются:

  • генетические причины, обусловленные особенностями кариотипа (совокупность признаков полного набора хромосом) родителей. Нарушения могут выражаться одним из типов хромосомных мутаций — транслокацией (перенос участка одной хромосомы на ее другой участок или на негомологичную хромосому, обмен определенными участками между негомологичными хромосомами); инверсией (изменение одного из участков хромосомы в виде поворота его на 180о); делецией (выпадение или отделение участка хромосомы); дупликацией (удвоением одного из ее участков); хромосомным мозаицизмом (генетическое различие клеток в тканях) и др.; после 35 лет генетический риск у женщин возрастает с увеличением возраста;
  • высокий уровень совместимости по системе человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA);
  • высокая степень содержания в эндометрии больших гранулярных лимфоцитов (NK-клетки), обладающих токсичностью для зараженных вирусом и опухолевых клеток; высокий уровень T-цитотоксических и NK-клеток в периферической крови и в эндометрии мешает иммунной системе матери адекватно отреагировать на поступающие от плода «сигналы»;
  • высокий уровень содержания в крови провоспалительных цитокинов, принимающих участие в иммунном ответе.

На сроке от 7-й до 10-й недели

Хроническое невынашивание беременности в этот период происходит преимущественно вследствие гормональных нарушений у матери и расстройства взаимоотношений между эндокринной и аутоиммунной системами. На долю выкидышей из-за гормонального дисбаланса вообще приходится 30-78% всех невынашиваний. Независимо от происхождения и вида эндокринных расстройств их реализация происходит за счет функцинальной и структурной недостаточности желтого тела, в результате чего возникает низкий уровень содержания прогестерона в крови.

Гормональные расстройства выражаются в основном в:

  • недостаточности лютеиновой (от окончания овуляции до начала менструации) фазы, независимо от ее причины; на ее долю приходится от 20 до 60% невынашиваний;
  • гиперандрогении, возникшей в результате нарушения созревания фолликулов (синдром поликистозных яичников) или/и смешанного происхождения (яичникового и надпочечникового) при заболевании гипоталамо-гипофизарной системы;
  • избыточном содержании в крови пролактина и заболеваниях щитовидной железы, проявляющихся гипотиреозом или гипертиреозом;
  • низком содержании эстрогенов в крови в момент выбора основного (доминантного) фолликула;
  • недостаточном развитии яйцеклетки или, наоборот, в ее перезревании;
  • неполноценном формировании лютеинового тела;
  • неполноценном преобразовании эндометрия в плане секреции.

Все это приводит к незавершенности трансформации эндометрия, к неполноценности его секреторной функции и, в итоге, к недостаточной подготовке слизистой оболочки матки к беременности. Некоторые авторы не исключают и аутосенсибилизацию организма к прогестерону как причину невынашивания.

Срок после 10-ти недель

Основными в утрате беременности после 10 недель являются иммунологические причины. Главная роль в развитии плода принадлежит нормально функционирующей фетоплацентарной системе, представляющей собой комплекс кровеносная система матери – плацента – кровеносная система плода. Главное регулирующее звено этой системы — плацента.

Благодаря синтезу в плаценте и выделению в кровь большого количества биологически активных белковых и гормональных компонентов, включая факторы роста, этот орган способствует сохранению и созреванию в организме матери чужеродного (по многим факторам) детского организма. В частности, факторы роста и их рецепторы регулируют количественные изменения различных видов лимфоцитов, обеспечивающих адекватным иммунным ответом эндометрий и материнский организм в целом на внедрение и развитие оплодотворенной яйцеклетки.

Иммунные нарушения могут реализоваться в виде аутоиммунных и аллоиммунных процессов. В первом случае агрессия иммунной системы матери направлена против ее собственных тканей, в результате чего плод подвергается опосредованному воздействию вторично. При аллоиммунных процессах агрессия иммунной системы женщины направлена на уничтожение потенциально чужеродных отцовских антигенов плода.

С аутоиммунными нарушениями непосредственно связаны гематогенные тромбофилии, представляющие собой как приобретенные, так и генетически обусловленные расстройства свертываемости крови. Одной из наиболее частых форм тромбофилии является антифосфолипидный синдром (АФС). Его клиническая картина обусловлена рецидивирующими тромбозами сосудов, плацентарными инфарктами, отслойкой плаценты, развитием плацентарной недостаточности и ранними проявлениями гестозов беременности.

Период гестации 15-й – 16-й недели

При 15 – 16-и неделях беременности на первый план среди других причин невынашивания выступают истмико-цервикальная недостаточность и инфекционные причины. Последние возникают чаще из-за подавления местных иммунных реакций организмом женщины, что характерно для этих сроков гестации.

Однако в результате такой физиологической реакции происходит активирование и размножение грибковой и других видов инфекции, вызывающих пиелонефрит беременных и воспалительные процессы слизистой оболочки нижних половых путей.

Инфекционные возбудители при истмико-цервикальной недостаточности из влагалища проникают выше и вызывают эндометрит (воспаление эндометрия), вмешиваются в биохимические процессы, вызывают активацию фосфолипазы и отделение от нее арахидоновой кислоты. Превращение последней в простогландины провоцирует повышение тонуса матки, сократительную активность миометрия, преждевременное излитие околоплодных вод.

Максимальный риск потери беременности возникает в случае наличия генитального микоплазмоза (до 66%) и цитомегаловирусной инфекции (32%), в меньшей степени — при цервиците, вызванном хламидийной инфекцией (18%), кольпите бактериальной причины (10-15,5%), кольпите и цервиците, обусловленных микоплазмой (9,5%).

Срок 22-й – 27-й недели

В этот период главные причины невынашивания беременности — это:

  • истмико-цервикальная недостаточность;
  • пролабирование (провисание) плодного пузыря;
  • преждевременное отхождение околоплодных вод;
  • присоединение инфекции;
  • пороки развития плода;
  • многоплодие, осложненное присоединением инфекции.

Период от 28-й до 37-й недели

В числе преждевременных родов приблизительно 32% приходится на сроки 28-33 недели, остальные — на 34-37 недель. При преждевременных родах последствия для плода почти сопоставимы с таковыми при доношенной беременности. Их причины носят многофакторный характер, однако наиболее вероятные и часто встречающиеся — это:

  • повышение содержания провоспалительных цитокинов за счет развития острой или хронической восходящей или системной вирусной или бактериальной  инфекции (40%);
  • преждевременное отхождение околоплодных вод (30%), которое нередко связано с инфекцией;
  • хроническая форма дистресс-синдрома плода или хроническая его гипоксия, вызванная плацентарной недостаточностью при гестозах беременных, тромбофилическом синдроме, заболеваниях легких, сердечнососудистой системы и др.;
  • стрессовые состояния плода или женщины, обусловленные внегенитальными патологическими состояниями, в результате чего возникают повышение концентрации в крови кортикотропин-рилизинг-гормона плода или/и матери и развитие плацентарной недостаточности;
  • аутоиммунные нарушения в виде тромбофилии, в результате чего возрастает уровень тромбина и простагландинов; все это приводит к тромбозам и инфарктам плаценты и ее отслойке;
  • многоводие и многоплодие (20%), приводящие к перерастяжению матки;
  • пороки развития и нарушения рецепторного аппарата матки;
  • внутриматочные спайки и опухоли матки, генитальный инфантилизм и пороки развития матки (удвоение, седловидная, одно- и двурогая матка, внутриматочная перегородка).
  • сочетание нескольких из вышеперечисленных причинных факторов.

Таким образом, какого-либо одного гена невынашивания беременности не существует. Эта патология обусловлена различными причинами, в том числе и генетическими, или их сочетанием.

Обследование и диагностика при угрозе невынашивания

Такое значительное многообразие причин и механизмов прерывания беременности свидетельствует о том, что диагностика этой патологии, проводимая вне и во время беременности, и клинические рекомендации зависят от профессионализма акушер-гинеколога и специалистов смежных профессий, успехов современных иммунологических, генетических, гемостазиологических, эндокринологических, микробиологических и многих других исследований.

Сбор анамнеза

Она заключается в тщательном целенаправленном сборе анамнеза и проведении соответствующего обследования, в большинстве случаев позволяющих установить диагноз патологического состояния, являющегося причиной невынашивания.

В ходе сбора анамнеза выясняются и уточняются следующие особенности:

  1. Наследственная история женщины и ее мужа или партнера, наличие каких-либо наследственных заболеваний, мертворожденности, аномалий развития у их родителей и ближайших родственников. Особое внимание уделяется выяснению наличия нарушений мозгового кровообращения, тромбозов, инфарктов и тромбоэмболий, то есть нарушений тромбофилического характера. Кроме того, у женщины выясняется, каким по счету ребенком в семье она является, родилась ли доношенной, поскольку недоношенные дети часто наследуют от своей матери различные гормональные расстройства.
  2. Социальные условия и перенесенные заболевания. Особое значение придается частоте инфекционных заболеваний, хроническим инфекциям (наличие хронического тонзиллита, риносинусита, пиелонефрита, ревматизма), экстрагенитальным заболеваниям и осложнениям по типу тромбоэмболий.
  3. Начало и характер менструального цикла. Например, нерегулярный и длительный (свыше 30 дней) менструальный цикл нередко является следствием синдрома поликистозных яичников или врожденной гиперплазии коркового слоя надпочечников, а позднее начало менструаций (после 15-16 лет), скудные и короткие менструации бывают при инфантилизме, пороках развития матки, при наличии в ней синехий.
  4. Наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов и частота их обострений, лечение заболеваний половых органов и его характер (операции, криотерапия, лазерная терапия и т. д.).
  5. Репродуктивная функция, являющаяся одним из наиболее важных разделов акушерско-гинекологического анамнеза. Выясняется длительность периода от начала половой жизни до наступления беременности, количество беременностей и характер их течения, причина и сроки прерывания, длительность бесплодия между ними (может свидетельствовать об эндокринной природе выкидышей), осложнения после самопроизвольных абортов и проводимое лечение. Кроме того, выясняются способы предохранения женщины, лечение при сохранении предыдущих беременностей, течение родов, если они были, соответствие их срокам беременности и т. д.

Все это позволяет наметить  дальнейшее обследование и меры профилактики недонашивания и выработать протокол ведения беременности.

Обследование

Оно состоит из общего осмотра гинекологом, непосредственно  гинекологического обследования и использования специальных инструментально-лабораторных методов.

Общий осмотр

Врач осуществляет его по системам и органам. При этом он обращает особое внимание на характер телосложения, что позволяет заподозрить наличие обменных и гормональных расстройств, рост и массу тела (индекс массы тела), наличие гирсутизма, ожирения и характер последнего, степень выраженности вторичных половых признаков, наличие, локализацию и выраженность кожных стрий (характерны для гиперандрогении), состояние сердечнососудистой системы и размеры печени.

Психоэмоциональная неустойчивость, легкая возбудимость или вялость пациентки, ее зябкость или, наоборот, избыточная потливость, степень влажности кожи, ее бледность или гиперемия, температура тела, частота пульса и цифры артериалного давления позволяют предположить о наличии хронического стрессового состояния, гипер- или гипотиреоза, вегетоневротических расстройств.

Гинекологическое обследование

Заключается в определении типа оволосения (женский, мужской), в выявлении наличия рубцов на шейке матки и в определении величины наружного зева канала шейки (возможность формирования истмико-цервикальной недостаточности), величины самой шейки (для диагностики гипоплазии). Осмотр также позволяет обнаружить воспалительные процессы, кондиломы, пороки развития матки и ее гипоплазию, опухоли и аденомиоз, определить величину яичников.

Специальные методы диагностики невынашивания

Проводятся в 2 этапа. На первом этапе осуществляется общая оценка состояния репродуктивной системы и выявляется наличие наиболее частых причин нарушения эмбрионального развития, на втором — уточняется патогенез хронической утраты беременности.

К этим методам относятся:

  • ультразвуковое исследование;
  • гистеросальпингография или гистероскопия;
  • лапароскопическая диагностика (при необходимости);
  • магниторезонансная томография или соногистеросальпингография;
  • измерение базальной температурыи составление ее графика;
  • «анализы» на невынашивание беременности, включающий в себя комплекс лабораторно-диагностических методов исследования — анализы на гормоны, иммунологическое тестирование, микробиологические исследования на наличие инфекционных возбудителей, определение гемостазиограммы, генетические исследования.

Гормональные исследования

Целью их проведения является установление причин недостаточности лютеиновой фазы и определение гормонального дисбаланса в целях выбора необходимой корригирующей терапии. Для этого в соответствии с фазами менструального цикла проводятся анализы на содержание фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, тестостерона, эстрадиола, прогестерона, тиреотропного гормона и свободного тироксина. При подозрении на наличие гиперандрогении определяются в крови концентрации кортизола, дегидроэпиандростерона-сульфата, тестостерона, пролактина и 17-оксипрогестерона.

Иммунологическое тестирование

Заключается в определении в крови иммуноглобулинов, иммунофенотипировании, выявлении аутоантител к фосфолипидам, к некоторым гликопротеинам и протромбину, гормону роста и хорионическому гонадотропину, прогестерону и гормонам щитовидной железы. Кроме того, осуществляются исследования интерферонового статуса, уровней содержания регуляторных и провоспалительных цитокинов.

Бактериологические, бактериоскопические и вирусологические исследования

Проводятся на основании исследования мочи, материала из влагалища, шейки матки, а при необходимости — из полости матки. Осуществляется выявление не только самих антигенов (возбудителей инфекции и ее фрагментов), но и антител в крови к антигенам.

Гемостазиограмма

Представляет собой комплексный качественный и количественный анализ функционального состояния свертывающей системы крови. Она включает многие методики и показатели, но в практической работе в основном используются:

  • тромбоэластография с плазмой или цельной кровью — графическое отображение динамики свертывания крови; характеризует механические качества фибрина, процессы формирования и растворения (фибринолиз) тромба;
  • коагулограмма, в которую входят в основном протромбиновый индекс (ПИ), протромбиновое время (ПВ), активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и активированное время рекальцификации (АВР);
  • агрегация тромбоцитов;
  • выявление маркеров синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания — РКМФ (растворимые комплексы мономеров фибрина), ПДФ (продукты деградации фибрина)и D-димеры;
  • полиморфизм генов тромбофилии: уровень антитромбина-III, протеинов “S” и “C”, мутация метилентетрафолатредуктазы и гена протромбина, лейденовская мутация фактораV, полиморфизм гена, ингибирующего активатор плазминогена.

Генетические исследования

Назначаются женщине и ее партнеру в основном в тех случаях, при которых в анамнезе имеются невынашивание беременностей на ранних сроках, случаи рождения мертвого ребенка по неустановленной причине, неэффективность применения альтернативных технологий, при возрасте супружеской пары свыше 35 лет. Такое обследование осуществляется в медико-генетической консультации в 2 этапа:

  1. Выяснение и изучение семейной родословной с последующим анализом полученных данных, что позволяет понять о случайности или закономерности выкидышей, пороков развития, бесплодия.
  2. Проведение цитогенетического исследования, то есть определение кариотипов (полный хромосомный набор, свойственный клеткам конкретного организма) мужчины и женщины в целях выявления мозаицизма, инверсий, транслокаций, трисомии и других хромосомных нарушений.

Кроме того, генетическое консультирование включает оценку антигенов лейкоцитов, входящих в систему главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) — гены клеток, которые отличают «чужое» от «своего».

Ведение беременности

Протокол ведения беременных без патологии является базовым и касается также беременных с хроническим невынашиванием. Тактика ведения последних заключается в дополнительных обследованиях с учетом установленных или заподозренных причин патологии.

Таким образом, при первом посещении гинеколога беременной и взятии ее на учет осуществляются тщательный сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр женщины, после чего назначаются УЗИ и лабораторные исследования в соответствии с базовым протоколом.

Если на этом этапе по результатам гемостазиограммы выявляется тромбофилия (если она не была диагностирована ранее), назначаются обследования с целью выяснения ее причины и проводится необходимое лечение.

Кроме того, исследуется уровень ТБГ (трофобластического глобулина) — маркер плацентарной недостаточности. Снижение его концентрации в 2-4 раза на 5 – 8-ой или 17 – 20-ой неделях свидетельствует о возможном риске самопроизвольного прерывания беременности.

При группе крови у женщины 0(I), а у ее партнераА(II) или В(III) дополнительно назначается анализ крови на определение иммунных групповых антител, а при резус-отрицательной крови у женщины и резус-положительной у партнера определяется наличие резус-антител в крови.

Обследования на более поздних сроках осуществляются с учетом рисков невынашивания.

На 15-20 неделях:

  • целенаправленный осмотр шейки матки и ультразвуковое исследование для выявления симптомов истмико-цервикальной недостаточности; при ее наличии рекомендуется хирургическое лечение;
  • при повышенном содержании лейкоцитов в мазках из влагалища и шейки матки рекомендуется бактериологическое исследование в виде ПЦР-диагностики, чтобы исключить наличие вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, стрептококков группы “B”, уреаплазмы и др.;
  • проведение тестирования альфа-Fp, бета-ХГ, Е3, позволяющее исключить у плода болезнь Дауна; с учетом анамнеза и возраста возможно проведение этого тестирования посредством амниоцентеза.

На 24 неделе:

  • проводится тест на толерантность к глюкозе;
  • для исключения угрозы невынашивания беременности из-за шейки матки осуществляется трансвагинальное УЗИ, а у женщин, относящихся к группе риска — ручное обследование шейки матки;
  • исключение наличия грибковой инфекции, стрептококка и др. инфекционных возбудителей во влагалище и шейке матки, а у женщин из группы риска дополнительно определяются в мазке из канала шейки матки провоспалительные цитокины или гликопротеин фибронектин;
  • оценка плодо-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков посредством допплерометрии.

На 28-32 неделях:

  • определяется характер двигательной активности плода, а также контролируется сократительная деятельность матки;
  • у женщин, относящихся к группе риска, оценивается состояние шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ;
  • при резус-отрицательной крови у женщины и отсутствии в ее крови антител осуществляется профилактика резус-сенсибилизации;
  • повторный контроль гемостазиограммы;
  • при наличии инфекции во влагалище проводится соответствующее лечение;
  • определяются маркеры преждевременных родов — содержание провоспалительных цитокинов, фибронектина или/и IL-6 в цервикальной слизи, эстриола (в слюне), в крови — уровень кортикотропин-рилизинг-гормона;
  • госпитализация в стационар, соответствующее лечение и проведение профилактики развития у плода респираторного дистресс-синдрома, у женщин группы риска — профилактика плацентарной недостаточности.

На 34-37 неделях:

  • оцениваются сократительная функция матки и состояние плода посредством проведения токографии;
  • проводятся анализы крови на сахар, общий белок и лейкоциты и анализ мочи; при повышенном содержании лейкоцитов в последней назначаются анализ мочи по Нечипоренко и ее бактериологическое исследование;
  • по показаниям (см. выше) — исследование крови на наличие групповых и резус-антител;
  • назначается гемостазиограмма;
  • исследование мазков из влагалища; в случае превышения в их результатах нормы лейкоцитов проводятся ПЦР и бактериологическое исследование;
  • на 37-й неделе — анализы крови на гепатиты “B” и ”C”, ВИЧ и RW.

Лечение

Лечение невынашивания беременности зависит от выявленных причин. Например, при неполноценной лютеиновой фазе назначаются спазмолитические (Но-шпа) и растительные седативные препараты (настои или настойки корневища валерианы), “Магне B6”, гормональные средства (Дюфастон, хорионический гонадотропин). В случае сенсибилизации к прогестерону применяются (Дюфастон, глюкокортикоиды), иммунноглобулиновые препараты, проводятся  иммунотерапия с помощью введения лимфоцитов супруга. Профилактика или лечение плацентарной недостаточности осуществляется с помощью Пирацетама, Актовегина, Инфезола. При преждевременном излитии околоплодных вод или наличии инфекционных возбудителей назначаются  токолитические препараты, антибиотики, противогрибковые и антибактериальные средства и т. д.

Если существует угроза невынашивания беременности, назначается строгий покой, по показаниям проводится лечение по схемам сульфатом магния, сульфатом гексопреналина, сульфатом сальбутамола, фенотеролом, сульфатом тербуталина, нестероидными противовоспалительными препаратами (Индометацин), блокаторами кальциевых каналов (Нифедипин), половыми гормонами (Капронат оксипрогестерона) и т. д. Для расслабление матки также используются такие немедикаментозные средства, как маточная электрорелаксация и иглорефлексотерапия.

При аллергических заболеваниях, непереносимости лекарственных средств,  гестозах беременности, антифосфолипидном синдроме, нарастании признаков хронического течения синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания, для профилактики дистресс-синдрома проводится плазмаферез (до 3-х сеансов). Его суть заключается в удалении из всего объема циркулирующей крови организма 600,0-1000,0 мл плазмы за один сеанс и замене ее белковыми и реологическими растворами. Это позволяет удалить часть токсинов, антигенов, улучшить микроциркуляцию крови, снизить повышенную ее свертываемость, снизить дозировки лекарственных средств в случае их плохой переносимости.

Таким образом, лечение невынашивания в каждом отдельном случае требует специфического индивидуального подхода, так же как и профилактика этой патологии.

Профилактика патологии

Главные принципы профилактики:

  1. Выявление женщин, входящих в группу риска развития невынашивания беременности.
  2. Целенаправленное обследование супружеской пары до беременности и рациональная их подготовка.
  3. Систематический контроль над возможным возникновением инфекционных осложнений и адекватная противовоспалительная, антибактериальная и иммунотерапия. С этой целью во время первого визита беременной женщины к гинекологу и далее ежемесячно проводится исследование мазков, окрашенных по Грамму, и мочи на наличие бактерий, а также выявление маркеров ранних признаков внутриутробного инфицирования. К таким маркерам относятся фетальный (плодовый) фибронектин в шеечно-влагалищной слизи, цитокин IL-6 (в слизи цервикального канала), анализ крови на TNF, исследование крови на интерлейкин IL-1бета и др.
  4. Своевременное диагностирование шеечной недостаточности посредством мануальной оценки и проведения ультразвукового исследования с помощью трансвагинального датчика до 24 недель беременности, а при многоплодии — до 26-27 недель.
  5. Проведение рациональной терапии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.
  6. Профилактика и своевременное лечение нарушений тромбофилического генеза и плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности.
  7. В случае выявления патологии и невозможности избежать неблагоприятных последствий — предоставление женщине исчерпывающей информации в целях избрания ею альтернативных методов зачатия и рождения ребенка.

Только знания врача, его умение осуществлять расшифровку и анализ генетических маркеров патологического процесса, изменений свертываемости крови и гормональных нарушений и т. д. позволят ему решить вопрос о том, как лечить конкретную пациентку в зависимости от причинного фактора и индивидуальных особенностей организма женщины.

ginekolog-i-ya.ru

Перед невынашиванием беременности все равны

Невынашивание беременности, вне зависимости от причиной потери ребёнка, это трагедия для будущей матери. Причин, из-за которых происходит самопроизвольное прерывание репродукционного процесса, много. И их не становится меньше с годами: как из-за плохой экологии, так и из-за присущих современной жизни стрессов, к которым будущие матери часто не готовы.

Немаловажную роль может играть и настрой женщины делать карьеру, упуская время наибольшей фертильности, а когда она «сделает себя», добившись в жизни каких-то намеченных вершин, накапливаются болезни, делающие нормальное протекание беременности проблематичным. И в такой ситуации, увы, «сильные женщины» часто от самой возможности родить ребёнка отказываются.

Определение невынашивания

В гинекологии невынашиванием считают внезапное прекращение беременности до срока в 259 дней, или 37 недель. Существенной разницей будет временной промежуток между невынашиванием ребёнка до 22 недель, и до 28 – 37 недель. Первый срок — выкидыш, второй — преждевременные роды.

Промежуточный период между 22 и 28 неделями в России и у зарубежных медиков считаются по-разному: у нас невынашивание беременности в такие сроки относят к поздним абортам, если результатом стал мёртвый плод, а если плод родился и выжил в течение 7 дней, его уже относят к живорождённым детям. В зарубежной медицине невыношенная беременность в пределах 22-28 недель юридически приравнивается к родам без оговорок.

При учёте же жизненных ситуаций или медико-биологических показаний возможно принудительное прекращение беременности. Сделанное до 28 недель, оно оформляется как искусственный аборт, после же 28 недель – преждевременные искусственные роды.

Но тут всё зависит от сроков протекания процесса вынашивания плода. Различают раннесрочный аборт, сделанный до 12 недель, и в позднесрочный, сделанный в период от 13 до 27 недель. Отдельным пунктом идёт «привычное невынашивание», когда в истории болезни более двух выкидышей или больше двух родов, случившихся раньше срока, подряд.

Причины невынашивания беременности

В списке причин потери при вынашивании даже желанного ребёнка в качестве лидера идёт причина генетическая. И это учитывая тот факт, что такое происходит от 3 до 6% случаев, и около половины из них падает на первый триместр, а это говорит о запрограммированном «нежелании» организма женщины вынашивать такой плод в силу естественного отбора.

Неумолимая медицинская статистика говорит о том, что при обследовании около 7 % пар, которые хотели стать родителями, но у них ничего не вышло, обнаруживались хромосомные перестройки аномального характера. Они никаким образом не отражались на здоровье обоих родителей из пары, но после оплодотворения яйцеклетки у женщины процессы спаривания хромосом, а потом их разделения при мейозе шли «враздрай» в отличие от правильной природной программы у генетически здоровых пар. Как следствие – формирование несбалансированных перестроек хромосом у появившегося эмбриона, вследствие чего он делался нежизнеспособным, и организм матери отторгал его, прерывая начавшуюся беременность, или плод развивался и дальше, но неся в себе разной степени тяжести генетическую аномалию.

Из-за сложности причинно-следственных связей в физиологическом механизме протекания проблемного вынашивания плода, а также для удобства классификации с указанием причин лучше составить следующий их список:

  1. Самопроизвольный аборт (или выкидыш)
  2. Неразвивающаяся беременность, или «несостоявшийся выкидыш»
  3. Привычное невынашивание
  4. Преждевременные роды

В этом материале не рассматриваются отдельными пунктами криминальный и септический аборты, как не относящиеся к теме.

Самопроизвольный аборт

Собранный фактический материал позволяет считать происходящих в 15-20% всех желанных беременностей выкидышей, особенно в первом триместре беременности, проявлением естественного отбора. То есть, что этот механизм встроен в человеческую популяцию с целью недопущения накопления качественных необратимых последствий для человеческого генофонда. Профилактические меры против подобного положения вещей могут заключаться в одновременном обследовании на генетические сбои как у будущего отца, так и у будущей матери.

На фертильность женщины развитие плода с хромосомными нарушениями никакого влияния не оказывает.

Из-за смешанности причин самопроизвольных абортов часто не удаётся выявить главную из них. Помимо генетики часто не меньшую роль играют и социальные причины, такие, как неблагоприятная обстановка на производстве, где может быть высокая или низкая температура, вибрация, экстремального порога шумы, вредные химические агенты. Сюда же входят неустойчивое эмоциональное состояние женщины в период беременности, когда она не уверена в желательности ребёнка для неё самой или для партнёра в браке/сожительстве, бытовая неустроенность, неуверенность в финансовой стабильности или полное отсутствие таковой, жилищные проблемы.

Вторую, примерно равную половину причин составят уже медико-биологические аспекты вроде плодной патологии или врождённых пороков развития матки. Сюда же относят перенесённые инфекции, нарушения со стороны эндокринной системы. Предшествующие вызванные искусственно аборты и ЭКО часто объединяют в силу похожести картины гормонального воздействия на организм.

Начало картины самопроизвольного аборта часто выглядит или как спонтанное сокращение маточных стенок со следующей за ней отслойкой плодного яйца, или, наоборот, его отслойка предшествует началу активности стенок и мускулатуры матки. Хотя бывает, что два этих явления протекают одновременно. Выкидыш, смотря как он себя проявляет, рассматривают как:

  • угрожающий аборт,
  • начавшийся аборт,
  • аборт в ходу,
  • неполный аборт,
  • несостоявшийся аборт,
  • инфицированный аборт
  • привычный аборт.

Разберём их по порядку.

Угрожающий

Отмечается сократительная гиперактивность маточных мышц; яйцо плода плотно прилегает к маточным стенкам.

Клиническая картина такого выкидыша: появление тянущих болей внизу живота, в крестцово-поясничной части спины. Есть чувство тяжести. Кровь не мажется, слизистые влагалища в норме, выделений нет.

Исследование влагалища покажет сохранение в нормальном состоянии вход в матку. При исследовании состояние шейки матки будет сохранено, наружный зев не раскроется больше, чем на 10 мм, внутренний же будет закрыт, общий тонус матки повышен. Маточные размеры соотносятся с определёнными гинекологом сроками беременности.

Начавшийся

О нём будет свидетельствовать начавшийся процесс постепенного отрыва зародыша от стенки матки. На фоне маточных сокращения начинаются болевые схватки, появляются кровянистые мажущие выделения, боль характерна локализацией внизу живота и в области поясницы. Но обследование в гинекологическом кресле даст неизменную картину: зев шейки матки закрыт (впрочем, может быть и слегка приоткрытым), величина матки соответствующую сроку, поставленному при регистрации беременности.

Тест (b-XГ) всегда будет оставаться положительным как при угрожающем, так и при начавшемся самопроизвольном аборте. Оба патогенных процесса с большой точностью выявит только УЗИ, показав наличие плодного яйца в матке и начало его отслойки .

Лечение таких состояний, призванное сохранить беременность, согласовывают с пациенткой. Используют для него проверенные седативные, витамин Е, спазмолитики, при обязательности постельного режима и исключения из жизни сильных внешних раздражителей. Иногда, имея такие показания, можно использовать щадящие методы лечения.

Если намечается угрожающий выкидыш, а срок беременности уже позже 20 недель, то показаны b-адреномиметики (бета-агонисты), инициирующие выработку дофамина и адреналина, приводящих гладкую мускулатуру в нормальное состояние.

Если случился «начавшийся» аборт (выкидыш), лечение его идентично аборту (выкидышу) «угрожающему».

При гормональных сбоях производят такую же терапию. Если анализы показали гиперандрогению (избыток мужских половых гормонов, характерных для синдрома Штейна-Ливенталя) можно применить кортикостероиды , контролируя величины ДГА-s в составе крови и 17-КС в моче. А при выявленном в течение первого триместра недостатке жёлтого тела прописывают гестагены.

Что делают в том случае, когда фиксируется подтекание околоплодных вод ? При таком развитии процесса сохранять беременность нет никакого смысла, остановить отход вод нельзя, процесс этот необратимый.

Аборт в ходу

Характерен стопроцентной отслойкой яйца плода от маточных стенок и опусканием его в её нижнюю часть, когда он доходит до цервикального канала выхода из матки и упирается в неё. Внешние признаки – болевые схватки внизу живота, заметное слабое кровотечение. Плодное яйцо доходит до расширенного канала шейки, нижний полюс плода может выступать из этого канала во влагалище.

Завершение таких абортов:

При первом после потери плодного яйца в матке находятся его обрывки в виде плодных оболочек и частей плаценты. Выявляется это только при помощи УЗИ или при непосредственном мануальном обследовании. Если в это время провести тест на беременность, он будет положительным из-за наличия не вышедших частей плаценты, которые продолжают генерировать хорионический гонадотропин (ХГ) – специфический планцетарный гормон, который вырабатывает плацента во время беременности. (Именно его наличие позволяет определять начавшуюся беременность по тест-индикатору с двумя полосками).

В проведении обследования на этом этапе выявляется раскрытие цервикального канала шейки матки до диаметра примерно в 12 мм. Внутри канала могут быть остатки плодного яйца, прощупываемые как мягкий субстрат. Маточные размеры уменьшенные по равнению с тем, которые должны быть при определённых ранее сроках протекания беременности. Кровь наличествует как мажущие выделения разной интенсивности.

Лечение

Принудительный аборт, инструментальное выскабливание слизистых матки и обязательное удаление плодного яйца или его остатков.

Если есть кровотечения малой интенсивности, целесообразно использование вакуум-аспирации. Вводят от 5 до 10 ед окситоцина внутривенно для стимуляции маточных сокращений и прекращения кровотечения, а также проводят мероприятия для компенсации и восстановления кровопотери с помощью вводимой внутривенно плазмы и кристаллоидов. После операции, чтобы не допустить инфекции, проводят обработку антибиотиками. При наличии у пациентки резус-отрицательной крови обязательно вводят антирезус-гамма-глобулин.

При полном аборте делают полный принудительный выход плодного яйца из матки. Это возможно только в случае полностью сформированной плаценты на 12-13 неделе развития беременности. Только после наступления этого срока можно говорить об освобождении матки от остатков следов неудавшейся беременности. Хотя проверить состояние стенок ещё не отошедшего от попытки вынести ребёнка органа при помощи небольшой кюретки нужно обязательно! После 14-15 недель гестации, при убеждённости в целостности последа, маточное выскабливание можно не делать.

Несостоявшийся выкидыш

Или беременность, остановившаяся в развитии. Это остановившуюся фазу приравнивают к несостоявшемуся аборту, когда плод или эмбрион погиб без вмешательства извне.

В мёртвом состоянии он может покоиться в матке более месяца, мумифицируясь, и не вызывая сокращений матки, как на чужеродное тело она на погибший плод не реагирует.

Сомнительные признаки протекания беременности как клинические отпадают, матка размеров меньших, чем должно быть при существующем сроке задержки менструаций. Сердцебиение плода при УЗИ не обнаруживается, возможны обильные мажущие кровянистые выделения из влагалища.

Если плодное яйцо в матке длительно задерживается, срочно определяют группу крови, обязательно с резус-фактором, и принимают меры к полной готовности остановки возможность обильной потери крови. Если срок беременности пока ещё до 14 недель, лучше, имея в виду общую травматичность очистительного процесса, применить вакуум-аспирацию, как наиболее щадящий метод. Позже, во втором триместре, применяют уже более радикальные способы прерывания: введение в родовой путь ламинариев, с одновременным введением в вену или интраамниальным применением окситоцина и динапоста (простагландина F2a). Практикуют также интравагинальное применение простагландиного геля.

Лечение невынашивания беременности

Лечение целесообразно начать с глубокой диагностики, привлекая данные «генеалогического древа» членов семьи забеременевшей и её партнёра.

Риски невыношенной беременности возрастают по мере рецидивов этого явления: если после первого выкидыша риск повторного будет около 12%, то при повторном он возрастает до 25. А после второго, если не проводились реабилитационные мероприятия, риск потери ребёнка будет уже 50 и более процентов.

Диагностика

Лечение невозможно без качественной диагностики, и чем более она полная – тем больше будет гарантии правильного анамнеза и эффективности применяемых при лечении средств.

Этапы обследования включают в себя:

  1. Общий осмотр;
  2. гинекологическое обследование;
  3. специальные методы диагностики, которые, в свою очередь, включают в себя:
  • гистеросальпингографию или гистероскопию;
  • УЗИ
  • При необходимости – лапароскопическую диагностику
  • Магниторезонансную томографию
  • Составление графика изменений базальной температуры
  • Комплекс лабораторно-диагностических мероприятий ( микробиологических и иммуннологических исследований); генетические исследования.

Если в анамнезе было невынашивание беременности, исследования на генетику назначают обоим супругам. Это делается также в случаях рождения мёртвых младенцев по причинам, которые не могли установить; или применённые альтернативные методы показали свою неэффективность; при возрасте кого-то из супругов (или обоих) старше 35 лет. Такое обследование пары проводится в медицинском центре в два приёма.

  1. Выявление случайностей или закономерностей выкидышей, бесплодия, нарушений развития в соответствии с семейной родословной .
  2. Определение полного хромосомного набора клеток обоих родителей (определение кариотипа). Цель – выявление инверсий, трисомии, мозаицизма и других хромосомных инверсий.

Ещё одной целью генетической консультации является выявление возможной генетической несовместимости, при которой проводится оценка лейкоцитовых антигенов.

Так что лечение будет зависеть от выявленных в ходе обследования выявленных причин невынашиваемости.

Препараты

Когда обнаруживается неполноценная лютеиновая фаза, можно порекомендовать назначение спазмолитиков («Дротаверин», «Но-Шпа» и подобного), седативные растительные, в виде настойки корня валерианы; «Магне Б-6»; гормональные препараты в форме хорионического гонадотропина и «Дюфастона».

В ситуации, когда выявлена сильная реакция на прогестерон, показаны глюкокортикоиды и тот же «Дюфастон», не обойтись и без иммуноглобулиновых инъекций, а особенно полезным будет проведение иммунотерапии с введением в кровь беременной лимфоцитов из крови её супруга.

Профилактика планцетарной недостаточности, как и её лечение, делается с помощью препаратов «Пирацетам», «Актовегин», «Инфезол».

Излитие околоплодных вод и обнаруженные инфекции становятся поводом использования антибиотиков, противогрибковых и токолитических препаратов.

При существующей угрозе невынашивания показан полный покой исключением из жизни стрессовых факторов, при показаниях – лечение сульфатами магния, тербуталина, гексопреналина, сальбутамола. А также фенотеролом, нестероидными препаратами («Индометацин»); блокирующими кальциевые каналы («Нифедипин») и половыми гормонами, такими, как «Капронат оксипрогостерона».

Плазмаферез

При аллергиях, локальной непереносимости каких-то препаратов, а также при гестозах протекания беременности, увеличении симптомов хронического протекания, синдрома диссементированного внутрисосудистого свёртывания и для предотвращения протекающего с отёком воспалительного поражения лёгких (дистресс-синдрома) проводят до 3-х сеансов плазмафереза. То есть за один сеанс из всего объёма крови, который циркулирует в организме изымается от 600 до 1000 мл плазмы с заменой её на белковые и реологические растворы. Что позволяет очистить кровь от токсинов и антигенов, улучшить её капиллярную циркуляцию, уменьшить её свёртываемость (если она увеличена), и, как следствие – уменьшить дозировку лекарств, если женский организм плохо их переносит.

Общие рекомендации выработать невозможно, и подход к каждой женщине должен быть особым как в проведении лечения, так и в профилактике.

Хирургия

Хирургические методы лечения включают в себя иссечение маточных перегородок, синехий внутри матки и узлов миом, что лучше делать во время гистероскопии.

Хирургическое вмешательство при таком виде невынашивания зависит от опыта хирурга, и бывает эффективным на 70-80%. Правда, операция может быть безрезультатной, если раньше у пациентки беременность и роды проходили нормально. Значит, невынашивание было связано с другими факторами, приобретёнными в последние перед текущей беременностью годы или даже месяцы. Чтобы улучшить рост слизистой матки, необходимой для нормального зачатия, рекомендован приём комбинированных оральных противозачаточных средств в течение как минимум трёх месяцев, за это время происходит восстановление эндометрия.

Из нелекарственных средств воздействия показаны магнитотерапия и электофорез с сульфатом цинка.

После исследования лютеиновой фазы и выявлении её недостаточности нужно устранить её причину. При наличии НЛФ с одновременной гиперпролактинемией показана МРТ головного мозга или рентгенограмма черепа на исследования состояния гипофиза. Возможна его аденома, которая потребует хирургического вмешательства.

Если же гипофиз в норме, назначают бромкриптиновую терапию, с её отменой её в случае наступившей беременности.

Медикаментозное терапевтическое вмешательство осуществляют одним из приведённых ниже способом:

  1. Овуляцию стимулируют кломифеном, с 5 до 9 дня цикла, делая эту процедуру три лунных месяца подряд.
  2. Прогестерон замещают «Утрожестаном», «Дюфастоном» в целях поддержания полноценного секреторного изменения эндометрии при сохранении полноценной овуляции. Если после такого лечения удалось добиться наступления беременности, прогестеронотерапию всё равно продолжают.

Привычное невынашивание беременности

Этим термином описывают рецидивирующее прерывание беременности, которое случалось два и более раза одно за другим, без перерыва на удачные , и учитывающие ранее состоявшиеся выкидыши и антенатальные смерти плода. Так что, когда в анамнезе есть самопроизвольные потери плода, то риски его повторных невынашиваний будут в прямой зависимости от количества предшествовавших.

Причины невынашивания в основном фигурируют в виде изменения хромосомного набора. Среди дефектов бывает моносомия, когда «теряется» одна хромосом, или, наоборот, трисомия (когда появляется добавочная). Обе эти аномалии – следствие ошибок при мейозе под влиянием антропогенных факторов (неправильный или избыточный приём лекарств, ионизирующее излучение, воздействие химикатов и т.д.) к генетическим аномалиям относят и полиплодию, означающую увеличение полного хромосомного набора из 23 хромосом, или, иначе, полного гаплоидного набора.

Диагностика

Делается сбор данных на не только родителей, но и всех близких родственников как по отцовской, так и по материнской линии. Во время диагностики выявляются заболевания, передающиеся по наследству в обеих семьях, наличие родни с врождёнными генетическими дефектами и аномалиями; наличие детей с дефектами развития у супругов (в случае предшествующих браков или в уже существующем, но о которых не были извещены врачи). Отмечалось ли по линии обоих супругов бесплодие(и в каком поколении), случалось ли невынашивание беременности неясной этиологии.

Показана инвазивная перинатальная диагностика в виде кордоцентеза (забора кордовой, пуповинной крови плода), амниоцентеза (забор околоплодных вод, или, иначе, амниотической жидкости) и биопсии хориона (пробы частичек плодной оболочки). Но, естественно, инвазивную диагностику можно доверять только специалистам высочайшей квалификации, прошедших обучение в самых современных перинатальных центрах. В отдельных случаях, когда риск рождения ребёнка с серьёзными генетическими нарушениями приближен к 100%, может быть предложено прерывание беременности.

Когда в кариотипе супругов находят изменения, консультация генетика обязательна! Он оценит возможность риска появления больного ребёнка, даст рекомендации использования донорских половых клеток.

Анатомические причины невынашивания

Изначальные (врождённые) пороки развития или формирования матки, а именно:

  1. Удвоение матки
  2. Двурогая или однорогая матки
  3. Седловидная матка
  4. С полной или частичной маточной перегородкой

Дефекты этого органа, проявившиеся под воздействием тех разных факторов (болезни, излишние физические нагрузки в работе или в силовых видах спорта):

  1. Подслизистые миоматические образования
  2. Внутриматочная синехия
  3. Полип эндометрия

Безболезненное и бессимптомное расширение цервикального канала, провоцирующее преждевременные роды во втором триместре беременности.

Привычное невынашивание, вызванное причинами, лежащими в особенностях анатомии пациентки, в общей статистике доходит в абсолютном выражении до 12-16%.

Седловидная матка в списке этих причин стоит на позиции в 15%, в 11% отмечена двойная матка, в 4% — с одним рогом, а 22 % – перегородчатая. «Пальма первенства» принадлежит двурогой, при ней случается до 37% невынашиваний. В двурогой матке главной причиной невынашивания чаще всего в задержке плодного развития, а также в одновременной плацентарной недостаточности, вызванной своеобразной формой внутреннего покрытия матки. Потому-то уже в ранних сроках, как только женская консультация диагностировала беременность, и пошла её 14 неделя, показан постельный режим, полное отсутствие нагрузок и приём успокоительного естественного происхождения (пустырник, валериана), гемостатиков, спазмолитиков и гестагенов.

Маточные аномалии как причины невынашивания случаются или при неудачной имплантации уже оплодотворённой яйцеклетки рядом с пропущенной при осмотре миомой, либо наличествовало плохое кровоснабжение слизистой матки. Причинами могли быть и эндокринные расстройства, и эндометрит в хронической фазе.

Истмико-цервикальная недостаточность всегда рассматривается как отдельная причина.

Гормональный дисбаланс

Невынашивание, спровоцированное эндокринными проблемами, бывает в от 8 до 20% случаях. Главной причиной в подавляющем большинстве выступает недостаточность лютеиновой фазы – распространённой патологии, при которой нарушены функции жёлтого тела. При ней жёлтым телом не вырабатывается в должной мере прогостерон, необходимый для нормального течения беременности. Этот дефицит бывает причиной около 50% выкидышей, и может зависеть от следующих условий:

  • В первом периоде цикла сбит синтез ФСГ (фолликулярно-стимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего).
  • Нарушение сроков всплеска ЛГ.
  • Неполное и заторможенное вызревание фолликул. Вызывается гиперпролактеменией, избытком андрогенных гормонов и гипотириозом. Изучая историю болезни, прежде всего берут во внимание сроки наступления месячных, регулярность цикла и прибавку массы тела, при том резкую, если она имела место. А также в случае, когда был диагноз «бесплодие» или имели место самопроизвольные аборты. Для повышения достоверности диагноза желательно заранее, на протяжении как минимум трёх циклов, замерять базальную температуру для составления динамической картины в виде графика. При врачебном обследовании оцениваются все физические параметры, такие, как рост, вес, гирсутизм (избыточное оволосение тела и лица по мужскому типу), выраженность вторичных половых признаков, молочные железы в целях исключения или подтверждения галактореи (то есть выделений молока или молозива из груди, не связанное с беременностью или наличием грудных детей).

Яичниковая гиперандрогения

Относятся в основном к наследственным, и страдают им женщины с нарушениями выработки гормонов коры надпочечников.

Разница только в том, что при адреногенитальном синдроме не происходит изменения в яичниках, а когда ставят диагноз «яичниковая гиперандрогения», наблюдают их поликистоз с аномальным нарушением структуры.

Лечение в первом случае глюкокортикоидами (дексаметазон), а с поликистозом в анамнезе практикуют стимулирование овуляций кломифеном. При тяжёлом протекании гиперандрогении рекомендована хирургия с клиновидным иссечением яичников, или же проводится лечение лазером.

Профилактика

Заключается в приведении в порядок жизненного уклада, отказа от приносящих вред здоровью привычек, исключения абортов, формирования в семье спокойной атмосферы. При отметках об абортах в истории болезни, выкидышах, преждевременных родах, пациентка включается в группу повышенного риска с диагнозом «привычное невынашивание». Обоим супругам желательно пройти обследования:

  • Гонал 32%, 2299 голосов

    2299 голосов 32%

    2299 голосов - 32% из всех голосов

  • Клостилбегит 24%, 1697 голосов

    1697 голосов 24%

    1697 голосов - 24% из всех голосов

  • Менопур 16%, 1121 голос

    1121 голос 16%

    1121 голос - 16% из всех голосов

  • Пурегон 16%, 1105 голосов

    1105 голосов 16%

    1105 голосов - 16% из всех голосов

  • Прегнил 9%, 668 голосов

    668 голосов 9%

    668 голосов - 9% из всех голосов

  • Меногон 3%, 214 голосов

    214 голосов 3%

    214 голосов - 3% из всех голосов

  • Определение групп крови и наличие патологических резус-факторов
  • Определение кариотипа супругов с помощью специалиста-генетика, если в анамнезе значились ранние (выкидыши), антенатальная гибель эмбриона, или даже если ребёнок рождался, но у него были внутриутробные аномалии в развитии.
  • Выявление или исключение половых инфекций
  • Если выявлены анатомические причины невынашивания, произвести хирургию шейки матки её пластикой, удаление миом и других аномальных разрастаний доброкачественного характера.
  • Составить гормональную карту пациентки: ФСГ, ЛГ, наличие и количество андрогенов, тиреотропных гормонов, пролактина.
  • Убедиться в отсутствие диагноза, осложняющего возможность протекания нормальной беременности, как сахарный диабет.

borninvitro.ru

Невынашивание беременности

  • Тянущие боли внизу живота.
  • Кровянистые выделения из половых путей.
  • Боли в поясничной областе, крестце.
  • Спазмы — внезапные краткосрочные резкие боли в животе.
  • Слабость, головокружение.
  • Рвота.
  • Повышение температуры тела.

Невынашивание беременности до 22-х недель относят к самопроизвольным выкидышам. Прерывание беременности с 22-й по 37-ю неделю, когда рождается незрелый жизнеспособный ребенок с массой тела 500-2500 г., ростом 25-45 см, называется преждевременными родами:
  • 22-27 нед. — очень ранние преждевременные роды;
  • 28-33 нед. — ранние преждевременные роды;
  • 34-37 нед. — преждевременные роды.
Принято в России:
  • ранние выкидыши (до 12 нед. беременности);
  • поздние выкидыши (12-22 нед.);
  • период прерывания беременности в сроки с 22 до 27 нед. (родившегося в этот период ребенка в случае смерти не регистрируют, и данные о нем не вносят в показатели перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней после родов);
  • период преждевременных родов — c 28 недель.

  • Генетические факторы (хромосомные аномалии плода).
  • Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (хламидиоз, трихомониаз, микоплазменная инфекция, наличие других инфекционных агентов, например, стрептококка группы В, наличие вирусных инфекций).
  • Эндокринные нарушения (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы).
  • Врожденная и приобретенная патология матки (удвоение матки, двурогая, седловидная матка, миома матки).
  • Истмико-цервикальная недостаточность (укорочение шейки матки с последующим ее открытием).
  • Патология беременности (гестоз, предлежание плаценты, многоводие).
  • Иммунологические причины (в том числе несовместимость клеток матери и отца).
  • Хронические заболевания вне половой сферы (пороки сердца у матери, анемия), психоэмоциональные стрессы, тяжелая физическая нагрузка, травмы, вредные факторы окружающей среды и т.п.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

Диагностика до беременности и после выкидыша: 

  • анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, что им предшествовало и т.д.);
  • анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, аборты, беременности и т.д.);
  • анализ менструальной функции (когда начались первые менструации, длительность и регулярность менструального цикла, дата первого дня последней менструации и т.д.);
  • общий осмотр: особенности телосложения, степень ожирения, состояние щитовидной железы;
  • гинекологический осмотр;
  • УЗИ органов малого таза в обе фазы менструального цикла;
  • обследование на урогенитальные инфекции (заболевания, передающиеся половым путем, — ряд болезней, объединенных в данную группу на основе единого пути передачи);
  • анализ крови на ТОРЧ-инфекции (наиболее часто встречающиеся инфекции — Т — токсоплазмоз (toxoplasmosis), О — другие инфекции (others), R — краснуха (rubella), С – цитомегаловирусная инфекция (cytomegalovirus), H — герпес (herpes simplex virus));
  • анализ крови на половые гормоны и гормоны щитовидной железы (так как эти гормоны влияют на развитие беременности);
  • коагулограмма (анализ крови, с помощью которого оценивают нарушения свертывающей способности крови);
  • исследование кариотипа (совокупность признаков (число, размеры, форма и  т.д.) полного набора хромосом) обоих партнеров;
  • консультация эндокринолога и генетика;
  • спермограмма мужа;
  • анализ крови на антитела к ХГЧ, на антинуклеарные, антитиреоидные и антифосфолипидные антитела (исследования, направленные на выявление аутоиммунных заболеваний);
  • цитогенетическое исследование (выявляет нарушения в количестве и структуре хромосом) остатков плодного яйца (после свершившегося прерывания беременности);
  • консультация психолога, психотерапевта.

  • Выявление и устранение причины (например, наложение малотравматичного шва на шейку матки с целью предотвращения истмико-цервикальной недостаточности).
  • Гормональная терапия – проводится с целью создания гормонального фона, оптимального для нормального развития беременности.
  • Витаминотерапия (витамины Е, В1, никотиновая кислота — нормализуют общее состояние организма матери, снижают тонус матки).
  • Седативная терапия – прием успокаивающих препаратов.
  • Нейротропная терапия –  применяется с целью нормализации функциональных нарушений нервной системы при угрожающем невынашивании (физиотерапия).
  • Консультация психолога, психотерапевта.

  • Прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды).
  • Обильные кровотечения, которые могут привести к геморрагическому шоку (критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей).
  • Распространение инфекции в брюшную полость, что может привести к перитониту.
  • Преждевременные роды недоношенным плодом, внутриутробная гибель плода, гибель плода сразу после родов. 

  • Тщательное обследование с целью выявления причин выкидыша.
  • Заблаговременная подготовка к следующей беременности (лечение всех выявленных инфекций, гормональных нарушений).
  • Планирование беременности (исключение абортов).
  • Ведение здорового образа жизни.
  • Отказ от вредных привычек.
  • Соблюдение правил личной гигиены, исключение случайных половых связей.
  • Регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).

lookmedbook.ru


Смотрите также