Post Icon



Пролапс митрального клапана при беременности


Сердце будущей мамы: чем грозит пролапс митрального клапана?

Человеческое сердце – неутомимый труженик. В среднем этот мышечный орган весит всего лишь около 300 грамм, однако ежедневно прокачивает 2 тысячи литров крови через 90 тысяч километров кровеносных сосудов.

Сердце состоит из четырех камер – правых и левых предсердий и желудочков. Его правая и левая половинки выполняют разные функции. В норме они друг от друга изолированы, а вот одноименные предсердия и желудочки разделены между собой особыми клапанами. Правое предсердие и правый желудочек имеют трехстворчатый клапан, а левосторонние отделы – двустворчатый, или митральный. Задача этих клапанов – обеспечение правильного кровотока. А именно: когда сокращаются предсердия, кровь должна свободно попадать в желудочки, а когда сокращаются желудочки – направляться далее в кровеносные сосуды. То есть клапаны препятствуют обратному кровотоку (регургитации). Венозная кровь (насыщенная углекислым газом) поступает в правое предсердие, а затем и в правый желудочек. Далее она идет в легкие, где обогащается кислородом и становится артериальной, приобретая ярко-алый цвет. Это так называемый малый круг кровообращения. Артериальная кровь перекачивается в левое предсердие и, минуя митральный клапан, оказывается в левом желудочке. Отсюда благодаря мощным мышечным сокращениям кровь поступает в аорту – самую крупную артерию организма. Далее по системе кровеносных сосудов богатая кислородом кровь направляется ко всем тканям и органам. Это большой круг кровообращения. Но если есть повреждения сосудов, сердца или клапанов, то в этом идеальном механизме могут происходить сбои.

Пролапс митрального клапана: «хлопающая» створка

Митральный клапан представляет собой две створки – переднюю и заднюю, которые разделяют полости левого желудочка и левого предсердия. Это обеспечивает правильный кровоток – при сокращении сердечной мышцы кровь должна двигаться только в одном направлении. При пролапсе митрального клапана (другие названия этой патологии  – «хлопающий» или «парусящий» клапан, синдром Барлоу, синдром позднего систолического шума) его створки смыкаются не полностью, как бы «провисают». При этом левый желудочек и левое предсердие испытывают постоянную повышенную нагрузку, вызванную избыточным объемом крови. В тяжелых случаях подобное длительное воздействие на сердце грозит серьезными неприятностями.

Ищем причины пролапса митрального клапана

Что же является причиной этой аномалии? Очень часто – наследственность, а именно, нарушение развития соединительной ткани (соединительнотканная дисплазия). Дело в том, что соединительная ткань составляет половину массы тела и выполняет множество функций: защитную, опорную, механическую и т.п. Другими словами, она образует скелет, суставы, сухожилия, связки, наружные покровы, формирует стенки сосудов, входит во все органы и системы организма. Правильное функционирование соединительной ткани во многом зависит от того, как происходило развитие ребенка в утробе мамы. Нарушение формирования соединительной ткани у плода является причиной многих врожденных заболеваний, включая и пролапс митрального клапана. И очень часто пролапс сопровождается другими «диагнозами-компаньонами», вызванными недостаточностью соединительной ткани, варикозным расширением вен, опущением внутренних органов, близорукостью, нарушениями со стороны нервной системы.

Что же провоцирует соединительнотканную дисплазию? Ответ медиков единодушен: одна из главных причин – дефицит микроэлементов, в частности, калия и магния. Как можно обогатить свой рацион необходимыми микроэлементами? Включите в меню блюда из свежего мяса, молоко, гречку, курагу, печеный картофель, шпинат, бананы, орехи. Полностью исключите простые углеводы – сладкую выпечку, сахар, а также чай и кофе. Если есть подозрения на дисплазию соединительной ткани, беременной женщине наряду со специальной диетой назначается дополнительный прием препаратов калия и магния.

Среди других причин – перенесенные воспалительные заболевания, травмы, возрастные изменения, нарушения эластичности соединительной ткани.

Виды пролапса митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК) делят на две группы:

анатомический (врожденный);

как синдром, связанный с нарушением работы нервной и гормональной систем, а также возникший на фоне различных заболеваний – ревматизма, ишемической болезни сердца или при травме грудной клетки.

Чем значительней несмыкание его створок, тем сильнее возрастает нагрузка на сердце, которому приходится перекачивать больший объем крови. Левое предсердие, испытывающее постоянное давление, увеличивается. А во время беременности и родов, когда сердце и без того работает «за двоих», дополнительные нагрузки могут нести угрозу здоровью будущей мамы и плода.

Различают три степени пролапса митрального клапана: 

  • I степень – несмыкание створок на 3–6 мм;
  • II степень – 6–9 мм;
  • III  степень – свыше 9 мм;

Также принято различать степень выраженности обратного кровотока (регургитации):

  • I степень – регургитация на уровне створок;
  • II степень – регургитация до середины предсердия;
  • III степень – регургитация до противоположной стороны предсердия. 

Оценим риски пролапса митрального клапана при беременности

Во время беременности к большому и малому кругу кровообращения добавляется третий – маточно-плацентарный. Если женщина ждет одного малыша, то объем крови в среднем увеличивается на 30–50%. Если двойню или тройню – то еще больше. Мудрая природа подготовила организм женщины к подобным нагрузкам – во время беременности размеры сердца несколько увеличиваются, его мышечные стенки утолщаются. Примерно с 20-й недели учащается сердцебиение – на 10–12 ударов в минуту. Благодаря этим изменениям формирующийся плод обеспечивается всеми необходимыми веществами, поступающими с кровью.

Как правило, в женской консультации обязательны посещения кардиолога при беременности, даже если у будущей мамы нет абсолютно никаких жалоб. Важно своевременно проинформировать своего гинеколога обо всех имеющихся (и имевшихся) проблемах с сердцем.

У молодых женщин незначительный пролапс митрального клапана, как правило, никак себя не проявляет и обнаруживается только при эхокардиографии.

При незначительно выраженном пролапсе и небольшой регургитации (I–II степени) будущая мама обычно чувствует себя нормально. Беременность протекает благополучно, и рожает женщина самостоятельно. В этом случае пролапс рассматривается не как болезнь, а как индивидуальная анатомическая особенность. В специализированном наблюдении или лечении у кардиолога такие беременные не нуждаются.

Если степень регургитации и провисания митрального клапана несколько больше, женщине достаточно каждые 3 месяца проходить контрольное обследование у кардиолога.

С возрастом при глубоком пролапсе появляются специфические симптомы: нарушения ритма, одышка, боли в сердце. И если у будущей мамы пролапс III степени с симптомами сердечной недостаточности (такими, как отечность, одышка, нарушение сердечного ритма), то за ее состоянием во время беременности должны следить и гинеколог, и кардиолог.

Чтобы снизить все возможные риски, таким будущим мамам очень важно соблюдать строгий режим сна, питания и физических нагрузок. Из меню им придется исключить соль и ограничить потребление жидкости, чтобы снизить риск возникновения отечности.

Нужна ли госпитализация при пролапсе митрального клапана во время беременности?

Как уже было сказано, при легкой степени пролапса достаточно лишь наблюдения у кардиолога.

Показанием к госпитализации у беременных женщин с ПМК может служить развитие гестоза (осложнение второй половины беременности, при котором повышается давление, появляются отеки и белок в моче), увеличение пролапса, острое повышение давления в левом предсердии, сопровождающееся одышкой, обморочным состоянием и тупыми болями в груди.

В этом случае будущую маму госпитализируют и назначают ей лечение, направленное на устранение основных проявлений пролапса митрального клапана, нарушения сердечных ритмов, а также на предупреждение поражения сердечной мышцы.

Лечение пролапса митрального клапана

Специального лечения при этом диагнозе не требуется. Вмешательство необходимо лишь в тех случаях, когда наблюдается аритмия (любое нарушение регулярности или частоты нормального сердечного ритма), боли в сердце. При этих состояниях хорошо помогают успокаивающие препараты (например, средства, содержащие пустырник и валериану). Если необходимо, врач назначит лекарства для профилактики аритмии, а также препараты, содержащие магний.

Пожалуй, наиболее часто встречающийся вопрос при диагнозе пролапс митрального клапана  – можно ли рожать самостоятельно? Выдержит ли сердце? Врачи спешат успокоить: этот диагноз не является противопоказанием для беременности и родов. Важно лишь следить за своим самочувствием и помнить, что вы в ответе не только за свое здоровье, но и за здоровье своего ребенка.

Передается ли пролапс митрального клапана по наследству? Увы, да. Наличие этой аномалии у беременной – один из самых распространенных факторов риска, и в подавляющем большинстве случаев пролапс является врожденным дефектом сердечного клапана.

У большинства людей с этим диагнозом есть близкие родственники с аналогичной патологией. Дети с пролапсом имеют худощавое сложение, у них часто встречаются нарушения со стороны костно-мышечного аппарата (сколиоз, плоскостопие, слабые связки). Они беспокойны, быстро утомляются.

Но есть и хорошие новости. Пролапс митрального клапана, как правило, не имеет какой-либо значимой симптоматики и не нуждается в лечении (если речь идет о I и II степенях). Часто состояние митрального клапана остается неизменным на протяжении всей жизни. В ряде случаев, по мере роста ребенка, пролапс может уменьшиться или вовсе исчезнуть. И в немалой степени это будет зависеть от правильного питания будущей мамы и малыша.

При незначительном пролапсе (I–II степени) роды проходят в обычных роддомах – специального наблюдения в этом случае, как правило, не требуется.

В более серьезных случаях рожать придется в специализированном роддоме, где принимают роды у женщин с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В бригаду врачей, кроме акушера-гинеколога, неонатолога и анестезиолога, входит еще и кардиолог, который пристально следит за работой сердца роженицы. Если есть показания, будущей маме проводят кесарево сечение.

Источник фото: Shutterstock

www.9months.ru

Пролапс митрального клапана и беременность

Пролапс митрального клапана (МК) — прогибание (выбухание) одной или обеих створок МК в полость левого предсердия во время систолы желудочков.

Синонимы

Синдром Барлоу, синдром позднего систолического шума, синдром аномальной T-волны, синдром «хлопающего клапана», «парусящий клапан», баллонная деформация МК, «сегментарная кардиопатия», «гибкий» МК, миксоматозный МК, синдром выбухания.

КОД МКБ-10I34.1 Пролапс (пролабирование) МК.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота пролапса МК в популяции колеблется и составляет от 3 до 12%. Данную патологию чаще отмечают у женщин.

По данным кардиологов, пролапс митрального клапана — самая частая сердечная патология у беременных. Частота его в общей популяции колеблется от 5 до 10%, причём чаще наблюдается у женщин (6–17%).

У молодых женщин незначительный пролапс протекает бессимптомно и обнаруживается только при эхокардиографии.

Пролапс расценивают как вариант нормы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают первичный и вторичный (приобретённый) пролапс МК. При первичном пролапсе МК в основе лежит неполноценность соединительнотканных структур и малые аномалии клапанного аппарата. Вторичный пролапс МК возникает при перегрузке давлением левого желудочка, например при стенозе клапана аорты.

В зависимости от степени выраженности пролабирования створки МК в левое предсердие выделяют три степени пролапса МК:

● I степень — выбухание створки на 0,3–0,6 см;● II степень — выбухание створки в полость левого предсердия на 0,6–0,9 см;

● III степень — выбухание створки более, чем на 0,9 см.

В зависимости от наличия или отсутствия нарушений гемодинамики различают пролапс МК с митральной регургитацией (МР) и без неё. По клиническому течению пролапс МК подразделяют на бессимптомный, лёгкий, средней тяжести и тяжёлый.

ЭТИОЛОГИЯ

Пролапс митрального клапана — не ревматический порок, а аномалия, которая может быть врождённой, приобретённой и идиопатической. Наиболее часто этиология первичного пролапса МК носит наследственный характер (врождённая недостаточность соединительной ткани) при синдроме Элерса–Данло, синдроме Марфана, а также представлена нарушениями структуры МК в виде миксоматозных поражений, нарушениями метаболических процессов при коллагенозах; аномалиями клапанного аппарата и подклапанного пространства (расширение кольца, увеличение площади створок, удлинение хордальных нитей, отклонения в структуре сосочковых мышц). Пролапс МК может быть составной частью ВПР сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна).

Причинами вторичного пролапса МК могут быть региональные нарушения сократимости и релаксации миокарда левого желудочка, связанные с воспалительными изменениями (миокардит, перикардит) или с его гипертрофией и дегенеративными изменениями; нарушения вегетативной иннервации и проведения импульса при неврозах, истерии, миокардитах, экстрасистолии, синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта; уменьшение эластичности ткани МК в результате асимметричного сокращения левого желудочка и ишемии сосочковых мышц и сухожильных хорд; последствия тупой травмы сердца.

ПАТОГЕНЕЗ

При отсутствии МР пролапс МК может протекать бессимптомно. Наличие и степень выраженности МР может сопровождаться нарушениями гемодинамики, сходными с таковыми при недостаточности МК (гипертрофия и дилатация левого предсердия и левого желудочка). В результате неполного смыкания створок МК кровь во время систолы левого желудочка устремляется в левое предсердие. Во время диастолы в левый желудочек возвращается избыточный объём крови. Таким образом, левое предсердие и левый желудочек испытывают постоянную перегрузку объёмом. Длительное воздействие на сердце этого гемодинамического фактора приводит к развитию гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, т.е. к гипертрофии миокарда в сочетании с тоногенной дилатацией этих камер сердца.

Изменение гемодинамики при пролапсе митрального клапана связано с нарушением замыкательной функции клапана и митральной регургитацией. Причинами пролабирования створок митрального клапана служат понижение эластичности ткани, нарушение тканевой структуры створок с образованием выпячиваний, т.е. неполноценность соединительнотканных структур.

Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения хорд могут способствовать уменьшению пролабирования митрального клапана. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ)

Клинические проявления пролапса МК зависят от длительности существования и степени выраженности МР. В 20– 30% случаев у беременных с пролапсом МК не отмечают каких-либо признаков. Примерно у 70–80% беременных с пролапсом МК возможны приступы пароксизмальной тахикардии и разнообразного характера кардиалгии.

Беременность при пролапсе МК не имеет характерных осложнений. В динамике физиологически протекающей беременности благодаря уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления возможна нормализация внутрисердечной гемодинамики. Однако при увеличении общего периферического сосудистого сопротивления (например, при АГ) объём МР увеличивается, поэтому возможно ухудшение течения основного заболевания (увеличение степени МР, очень редко нарушения ритма сердца — наджелудочковые и желудочковые аритмии).

Острое повышение давления в левом предсердии (отрыв створки миксоматозного МК) может приводить к быстрому развитию отёка лёгких.

Клиническая картина весьма многообразна, выделяют четыре больших синдрома: вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагический и психопатологический.

У молодых женщин незначительный пролапс протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при эхокардиографии.

При глубоком пролапсе с возрастом появляются кардиальные симптомы: боль в области сердца, нарушение ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), одышка.

Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения сухожильных хорд могут способствовать уменьшению пролабирования митрального клапана. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов. У беременных отмечено более частое развитие приступов пароксизмальной тахикардии, в родах возможен разрыв сухожильных хорд клапанов.

Однако женщины обладают высокой толерантностью к физической нагрузке, и при отсутствии выраженной митральной недостаточности в большинстве случаев беременность протекает при этой форме патологии благополучно.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное. Возможны такие осложнения, как развитие недостаточности митрального клапана, желудочковая экстрасистолия, разрыв хордальных нитей, присоединение инфекционного эндокардита, эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга и (редко) внезапная смерть. При пролапсе митрального клапана чаще развивается гестоз, наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, роды бывают более короткими, часто развивается слабость родовой деятельности, у новорождённых может диагностироваться внутриутробная асфиксия, иногда — гипотрофия.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Данные анамнеза и достоверной медицинской документации позволяют дифференцировать первичное поражение МК с вторичным.

Физикальное исследование

При общем осмотре, осмотре и пальпации сердца каких-либо особенностей у пациенток с ПМК не выявляют.

Перкуссия сердца позволяет определить смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца (при наличии МР и дилатация ЛП).

Аускультативная картина при ПМК характеризуется: наличием мезосистолического щелчка (причины — натяжение створки МК или сухожильных нитей в момент резкого пролабирования створки в ЛП), а также поздним систолическим шумом на верхушке (наиболее важный аускультативный признак ПМК). Щелчок и шум изменяются («отдаляются» от I тона) при выполнении приёмов, способствующих повышению объёма ЛЖ (физическая нагрузка).

Лабораторные исследования

Не имеют диагностической значимости.

Инструментальные исследования

ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП, а также различные нарушения сердечного ритма (тахисистолия). ЭхоКГ (в M-режиме и B-режиме) позволяет подтвердить смещение одной (чаще задней) или обеих створок МК в полость ЛП в момент систолы ЛЖ.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки определяют увеличение ЛП (при наличии МР), а при допплер- эхокардиографическом исследовании трансмитрального потока регургитации крови — степень МР.

Скрининг

Пролапс митрального клапана диагностируют случайно, при плановом осмотре терапевтом женской консультации, когда обнаруживают шум или щелчок открытия клапана.

Показания к консультации других специалистов

При подозрении на наличие пролапса МК для постановки диагноза, уточнения степени МР и нарушений внутрисердечной гемодинамики необходима консультация терапевта и кардиолога.

Пример формулировки диагноза

Беременность 20 нед. Пролапс МК без нарушений внутрисердечной гемодинамики.

ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Для снижения риска появления (нарастания) степени тяжести МР у пациенток с ПМК целесообразно проведение профилактики инфекционных заболеваний и АГ. При наличии МР — профилактика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости.

Цели лечения

● Коррекция основных клинических проявлений пролапса митрального клапана.● Купирование нарушений ритма сердца.● Профилактика осложнений.

● Предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда.

Показания к госпитализации

Госпитализация беременных с пролапсом МК необходима в случаях развития гестоза или ухудшения течения основного заболевания (нарастание степени выраженности МР), а также при остром повышении давления в левом предсердии (отёк лёгких).

Немедикаментозное лечение

Соблюдение режима беременной и предупреждение психоэмоционального напряжения, рациональная психотерапия, физиотерапия (водные процедуры), ограничение физической активности; фитотерапия седативными травами с дегидратационным эффектом (настой валерьяны, пустырника, сборы трав шалфея); диета с ограничением потребления солей натрия, увеличением солей калия и магния.

Медикаментозное лечение пролапса митрального клапана при беременности

Медикаментозное лечение показано при нарушениях сердечного ритма и при развитии отёка лёгких. Синусовая тахикардия, способствующая при МР росту давления в левом предсердии и застою крови в лёгких, служит показанием для назначения препаратов, обладающих отрицательным хронотропным эффектом, например β-адреноблокаторов.

Для профилактики тромбоэмболии (вероятность формирования микротромбов на измененных створках МК) проводят курсовое лечение препаратами, влияющими на реологические свойства крови (дипиридамол, пентоксифиллин, малые дозы ацетилсалициловой кислоты). Медикаментозная профилактика гестоза.

Тактика ведения зависит от степени пролабирования створок, характера вегетативных и сердечно-сосудистых изменений.

Беременным с пролапсом митрального клапана проводят симптоматическое лечение при нарушениях ритма, дистрофических изменениях миокарда; показана седативная терапия.

Наиболее часто применяют β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол), которые оказывают антиаритмическое, седативное действие, а также снижают состояние тревоги и беспокойства.

Редкие наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы при отсутствии синдрома удлинённого интервала Q–T, как правило, не требуют каких-либо медикаментозных вмешательств.

Патогенетически обосновано назначение препаратов магния (магний участвует в формировании четвертичной структуры коллагена). На фоне лечения препаратами магния отмечено уменьшение тяжести синдрома вегетативной дистонии, сосудистых, геморрагических и психопатологических расстройств, нарушений ритма сердца, уровня АД, улучшение кровообращения и обменных процессов в сердечной мышце.

Кардиалгия может носить разнообразный характер, в том числе имитировать стенокардию. Однако от применения нитратов следует воздержаться, так как под их влиянием степень пролабирования может увеличиться.

Особенности лечения осложнений гестации

Лечение осложнений гестации по триместрам

При возникновении гестоза во II и III триместре проводят соответствующую терапию.При развитии ФПН и хронической гипоксии плода во II и III триместре проводят терапию, направленную на улучшениематочно-плацентарного кровотока, улучшение трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов.При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию.

При развитии слабости родовых сил необходимо своевременно применять родостимулирующие средства.

Хирургическое лечение

Не проводится.

Показания к консультации других специалистов

Во время беременности обязательно наблюдение терапевтом и кардиологом. Беременные с пролапсом митрального клапана I степени при отсутствии клинических проявлений не нуждаются в дополнительном обследовании и лечении.

Внимания заслуживают беременные:

с выраженным пролабированием одной или обеих створок;с нарушением их замыкательной функции;с резко выраженной регургитацией (III–IV степени);

с сочетанием пролапса митрального клапана и сложных нарушений сердечного ритма.

Сроки и методы родоразрешения

Беременность при пролапсе МК протекает благоприятно, поэтому показано её пролонгирование до 40 нед, родоразрешение через естественные родовые пути. КС по акушерским показаниям.

Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симптоматики потуги необходимо выключить путём наложения акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родовой деятельности, крупный плод и др.) показано родоразрешение путём КС.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности определяют по наличию акушерских осложнений и степени их выраженности.

Оценка эффективности лечения

Отсутствие вегетативных и сердечно-сосудистых изменений.

ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов; ограничение потребления поваренной соли и жидкости; профилактика инфекционных заболеваний дыхательных и мочевых путей; нормализация режима труда и отдыха; ограничение физических нагрузок, препараты магния и фитопрепараты, обладающие седативным эффектом.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

У беременных с врождённым пролапсом МК риск формирования аналогичной патологии у потомства превышает популяционный, следовательно в динамике беременности особое внимание следует уделять высококвалифицированной пренатальной диагностике ВПР сердца.

Во время беременности необходима консультация терапевта (кардиолога).

При наличии МР целесообразно наблюдение в специализированных учреждениях акушерского и кардиологического профиля. Во время беременности необходима профилактика АГ.

ПРОГНОЗ

Пролапс митрального клапана — благоприятное состояние для физиологического течения беременности. Риск возникновения осложнений гестации при пролапсе МК без гемодинамически значимой МР не отличается от популяционных. Остро возникающие нарушения ритма и отёк лёгких ухудшают прогноз благоприятного окончания беременности.

При компенсированных нарушениях прогноз благоприятный. Декомпенсированные формы — показание к прерыванию беременности по жизненным показаниям.

www.medsecret.net

Пролапс митрального клапана, лечение у беременных

Патологическая анатомия и физиология

Пролапс митрального клапана — это аномалия строения последнего, сопровождающаяся патологическим выпячиванием створок клапана за плоскость митрального кольца в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка; в ряде случаев сочетается с митральной недостаточностью. Небольшое выпячивание, или прогиб, нормального по строению клапана в полость левого желудочка во время систолы считается нормой. Термином «выпячивающийся клапан» обозначаю! выгибание створок на фоне избыточной ткани в удлиненных хордах, а термином «выпадающий клапан» — выпадение створок в полость левого желудочка на фоне надрыва или разрыва хорд. В настоящее время для обозначения всех этих случаев, обусловленных дегенеративным поражением створок, используют один термин — «пролапс».Аномальное движение клапана при его пролапсе обусловлено нарушением строения створок и подклапанного аппарата. Наиболее типичным поражением является миксоматозное перерождение, которое иногда называют болезнью Барлоу, морфологически проявляющейся утолщением створки, избыточностью тканей створок и увеличением их размеров, а также удлинением или разрывом сухожильных хорд. Второй причиной пролапса может быть фиброэластическая дегенерация, при которой отсутствует избыточность тканей, и, наоборот, наблюдается истончение створок митрального клапана.Гистологически миксоматозно перерожденные створки характеризуются увеличением объема внеклеточного матрикса губчатой ткани, расположенной во внутреннем слое створки митрального клапана. Поражения двух остальных слоев проявляются уменьшенным содержанием коллагена в фиброзном слое и фрагментацией эластических волокон в атриальном слое. Ремоделирование внеклеточного матрикса опосредуется металлопротеазами, синтезируемыми ин-терстициальными клапанными клетками, имеющими сходство с миофибробластами. Растяжение кольца способствует возникновению митральной недостаточности. Кальцификация митрального кольца происходит редко. Следствием является уменьшение прочности миксоматозно измененных хорд, в то время как створки становятся более растяжимыми и менее плотными, чем в норме.Наиболее частая форма заболевания — первичный пролапс, то есть пролапс при отсутствии других системных или сердечных поражений. До сих пор не выявлены факторы риска, в отличие от дегенеративного аортального стеноза. Таким образом, по отношению к пролапсу митрального клапана нельзя применять термин «дегенеративный», так как его используют для обозначения гетерогенной группы заболеваний клапанов. Применение указанного термина подразумевает, что аномалия клапанов является пассивным следствием старения, несмотря даже на то, что аномалии сопровождаются активным ремоделированием клапанов. В редких случаях отмечается семейная форма поражения; предполагается аутосомный путь передачи, но наследуемые типы пролапса еще предстоит изучить. К настоящему времени выявлено несколько генов, вовлеченных в формирование пролапса, поэтому семейно-наследственную форму тоже можно считать гетерогенной группой различных заболеваний.

Вторичный пролапс митрального клапана встречается реже. Он обусловлен генерализованным поражением соединительной ткани или другими заболеваниями сердца. К наследственным поражениям соединительной ткани относят синдром Марфана, синдром Элерса—Данло типа IV, несовершенный остеогенез и эластическую псевдоксантому, к заболеваниям сердца, способным привести к пролапсу митрального клапана, — дефект межпредсердной перегородки, гипертрофическую кардиомиопатию, кардит и эндокардит ревматической этиологии.

Клинические проявления

При отсутствии жалоб диагностика пролапса митрального клапана часто основывается на аускультативных данных. Одышка появляется позже и свидетельствует о тяжелой митральной недостаточности. Пролапс митрального клапана сопровождается таким неспецифическими жалобами, как боль в груди, ощущение сердцебиения или головокружение даже в отсутствие каких-либо гемодинамических нарушений. Полученные недавно данные не подтверждают связи упомянутых жалоб с пролапсом.Типичной аускультативной находкой при пролапсе митрального клапана является средний или поздний систолический щелчок, за которым следует поздний систолический шум. Эти изменения могут варьировать в зависимости от нагрузки и обычно проявляются более отчетливо на фоне тахикардии и в положении стоя. Во время беременности аускультативная симптоматика становится слабее. При тяжелой недостаточности шум^становится пансистолическим, щелчок часто исчезает. При пролапсе задней створки клапана шум проводится к левой границе грудины и на область аорты, а при пролапсе передней створки — в область левой лопатки.У молодых больных фибрилляция предсердий встречается редко. Предсердная и желудочковая экстрасистолия может иметь место даже при отсутствии выраженной митральной недостаточности.

При физикальном исследовании необходимо обращать внимания на второстепенные мелкие симптомы — уплощение спины, вогнутость грудной клетки, избыточную подвижность суставов. Если подобные изменения выражены сильно, то следует исключить синдром Марфана.

Эхокардиографическое исследование

Эхокардиография играет основную роль в диагностике пролапса митрального клапана и в стратификации риска заболевания. Диагностические критерии должны быть очень строгими, так как при выявлении пролапса митрального клапана имеет место тенденция к гипердиагностике. Например, при исследовании в апикальной четырехкамерной проекции смещение створки в полость левого предсердия наблюдают и в норме вследствие того, что митральное кольцо не является плоским. Эхокардиографическая диагностика пролапса митрального клапана основывается на выявлении избыточного смещения створок клапана в полость левого предсердия в нескольких проекциях, но главным образом в парастернальной длинной осевой проекции. При исследовании в парастернальной короткой осевой проекции эхокардиография позволяет выявить утолщение клапана и избыток тканей. Утолщение клапана считается клинически значимым, если толщина створок превышает 5 мм.

Установление локализации пролапса митрального клапана позволяет получить ценную информацию в отношении тяжести заболевания и возможности реконструкции клапана. Стандартизованная классификация предусматривает три степени выраженности провисания створок: А1—A3 — для передней створки, Р1—РЗ — для задней створки. А2 и Р2 соответствуют средней степени провисания створок.

Анализ состояния подкалапанного аппарата позволяет выявить удлинение сухожильных хорд и их разрыв. Разрыв хорды лучше всего виден на чреспищеводной эхокардиограмме.Цветная допплерография позволяет выявить и количественно оценить величину митральной регургитации. Потокрегургитации обычно эксцентричен, и направление потока может помочь определить место пролабирования клапана. При пролапсе задней створки поток регургитации направлен вдоль межпредсердной перегородки, а при пролапсе передней створки — вдоль задней стенки левого предсердия. Эксцентричность потока может затруднить диагностику тяжести митральной регургитации и потребовать применения количественной допплеровской эхокардиографии.

Двухмерная эхокардиография облегчает определение величины левого желудочка и левого предсердия и оценку функции левого желудочка. Внимательное исследование состояния восходящей аорты показано у больных с синдромом Марфана.

Прогноз

В общей популяцииОценки прогноза пролапса митрального клапана отличаются большой вариабельностью вследствие субъективности выбора диагностических критериев. В проведенных за последнее время эпидемиологических исследованиях было показано, что исход заболевания больше зависит от степени митральной регургитации, чем от выраженности морфологических изменений в клапане. Во Фремингемском исследовании было установлено, что у больных с пролапсом митрального клапана с небольшой регургитацией или при ее отсутствии в анамнезе отмечалось мало нарушений сердечной деятельности. В исследовании участвовали 833 человека с бессимптомно протекавшим поначалу пролапсом митрального клапана. За период наблюдения (за 10 лет) была выявлена строгая зависимость смертности от тяжести митральной недостаточности и фракции выброса левого желудочка в исходе. Общая летальность, смертность от сердечных поражений и сердечно-сосудистая заболеваемость были значительно выше у больных с фракцией выброса не более 50 % и при наличии пусть даже умеренно выраженной митральной недостаточности.

У беременныхБеременные хорошо переносят пролапс митрального клапана, даже если имеет место митральная недостаточность. Главными физиологическими изменениями гемодинамики при беременности являются увеличение нагрузки объемом, повышение сердечного выброса, тахикардия и снижение периферического сосудистого сопротивления. Увеличение объема сердца вследствие гиперволемии уменьшает степень регургитации именно в случае пролапса митрального клапана. Снижение системного сосудистого сопротивления также приводит к уменьшению объема регургитации. И, наконец, тахикардия увеличивает ударный объем и, таким образом, частично компенсирует эффекты регургитации.У больных с пролапсом клапана и легкой или умеренно выраженной регургитацией заболевание в течение беременности и даже во время родов протекает бессимптомно. Правда, во время беременности имеет место тенденция к учащению случаев предсердной или желудочковой экстрасистолии.У больных с тяжелой митральной недостаточностью после второго триместра может отмечаться одышка, соответствующая повышению сердечного выброса. Застойная сердечная недостаточность встречается редко. В отличие от стенозирующих пороков сердца, одышка или даже застойная сердечная недостаточность, вызванные митральной регургитацией, не обусловливают плохой прогноз во время беременности. Большинство женщин хорошо переносит вагинальные роды при условии стабильности гемодинамических показателей.Тяжелая митральная недостаточность во время беременности плохо переносится больными только в трех редких случаях: когда острая митральная недостаточность, возникающая вследствие разрыва сухожильной хорды, приводит к быстрому нарастанию давления наполнения, когда развивается фибрилляция предсердий с чрезвычайно высокой частотой сокращения желудочков и когда длительно протекающая тяжелая митральная недостаточность осложняется тяжелой дисфункцией левого желудочка. В этих случаях прогноз сопоставим с прогнозом при кардиомиопатии.

Поздний прогноз пролапса митрального клапана в зависимости от факторов риска

К вторичным факторам риска относят небольшую митральную недостаточность, выбухание створки, диаметр левого предсердия больше 40 мм, фибрилляцию предсердий или возраст больных старше 50 лет.К первичным факторам риска относят фракцию выброса левого желудочка не больше 50 % и митральную недостаточность выше умеренной степени.

К поражениям, обусловленным пролапсом митрального клапана, относят сердечную недостаточность, обусловленную митральной недостаточностью, хирургические вмешательства на митральном клапане, эндокардит и смерть, обусловленную пролапсом митрального клапана.

Принципы лечения

В общей популяции Больные, у которых отсутствует выраженная регургитация, а пролапс митрального клапана протекает бессимптомно, не нуждаются в лечении. (3-блокаторы можно назначать в случаях тяжелой или тягостной для больного аритмии.

При выраженной симптоматике и тяжелой митральной недостаточности показана хирургическая коррекция. При бессимптомном течении операция показана в случаях, когда фракция выброса левого желудочка не превышает 60 %, а конечно-систолический диаметр желудочка больше 45 мм. В настоящее время преобладает тенденция прибегать к хирургической коррекции пролапса митрального клапана в случаях тяжелой митральной недостаточности, когда технически возможна реконструктивная операция на клапане.Реконструктивная операция на клапане предпочтительнее, так как летальность при ней ниже, а отдаленные результаты лучше, чем при протезировании клапана. Правда, техническая возможность реконструктивной операции зависит от анатомического строения пораженного клапана. Если пролапс проявляется выбуханием средней степени задней створки (Р2), то реконструктивная операция, как правило, возможна в большинстве случаев и дает хорошие отдаленные результаты. Результат может оказаться хуже при поражении обеих створок, особенно, если в процесс вовлечена комиссуральная область. Кальцификация митрального кольца также может воспрепятствовать проведению реконструктивной операции. Таким образом, безусловно необходима оценка целесообразности реконструктивной операции на основании эхокардиографических данных и опыта хирурга, если планируется раннее вмешательство у больного с выраженной митральной недостаточностью.У молодых женщин желание забеременеть и родить является большим искушением к проведению реконструктивной операции, которая позволяет избежать назначения антикоагулянтов, необходимых после установления механического протеза или поражения биологического протеза. Учитывая хорошую переносимость митральной недостаточности во время беременности, не следует рекомендовать женщинам избегать последней и советовать предварительную операцию на ранней стадии бессимптомно протекающего пролапса митрального клапана с выраженной митральной недостаточностью.

Лечение вазодилататорами уменьшает степень регургитации, но клиническая эффективность, позволяющая отсрочить операцию, пока не доказана. Профилактика эндокардита показана больным с пролапсом митрального клапана, если имеет место митральная регургитация и/или утолщение клапана.

У беременныхБольные с небольшой или умеренно выраженной регургитацией нуждаются в лечении только в тех редких случаях, когда имеет место частая или тягостная для женщины аритмия. В этих ситуациях обычно эффективны и хорошо переносятся (3-блокаторы.Больным с тяжелой митральной регургитацией, одышкой или застойной сердечной недостаточностью назначают мочегонные и вазодилататоры, учитывая, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов противопоказаны при беременности. Хирургической операции на клапане во время беременности следует избегать даже при наличии сердечной недостаточности. Риск смерти плода, составляющий 20—30 % не может быть оправдан улучшением прогноза для матери. В этих случаях операцию на клапане откладывают и выполняют после родов.

Антибактериальная профилактика во время неосложненных родов проводится по усмотрению лечащего врача, но в большинстве центров к ней, как правило, прибегают.

Основные положения

  • Пролапс митрального клапана является главной причиной дегенеративной митральной недостаточности.
  • Использование строгих диагностических критериев при эхокардиографическом исследовании позволяет избежать гипердиагностики.
  • Эхокардиографическое исследование играет ключевую роль в количественной оценке степени митральной регургитации и сохранности функции левого желудочка, которые являются главными и решающими прогностическими факторами.
  • При оценке состояния больных с тяжелой митральной регургитацией необходимо решить вопрос о целесообразности раннего хирургического вмешательства на клапане, особенно, если есть техническая возможность выполнить реконструктивную операцию.
  • Митральная регургитация хорошо переносится во время беременности, поэтому ее следует лечить медикаментозно.

www.sweli.ru

Пролапс митрального клапана и беременность

Пролапс митрального клапана — это выворачивание одной или двух створок в полость левого предсердия. Процесс развивается во время систолического давления в полостях сердца.

Пролапс митрального клапана при беременности – одна из очень распространенных патологий среди беременных женщин, это связано с резкой перестройкой кровообращения в организме. В зависимости от степени сужения клапанных створок пролапс подразделяют на:

  • первая степень: 3–6 мм;
  • вторая степень: 6–9 мм;
  • третья степень: больше 9 мм.

Патогенез развития заболевания во время беременности

При беременности объем циркулирующей крови в организме женщины пополняется на 40 %, вследствие этого больше становится и объем сердца.

По мере увеличения срока беременности развивается умеренная тахикардия, что обеспечивает нормальное кровообращение для плода.

При увеличении сердечных полостей у некоторых женщин не формируются компенсаторные механизмы, створки клапанов не выдерживают нагрузки, не смыкаются полноценно во время систолы.

Пролапс митрального клапана и беременность — это очень распространенное сочетание, поэтому все беременные женщины должны проходить обязательную консультацию у кардиолога.

Пролапс митрального клапана 1 степени симптоматически может себя никак не проявлять, а приобретенный порок определяется при плановой эхокардиографии. При нормальном протекании беременности в третьем периоде женщина может рожать самостоятельно.

Если после родов заболевание прогрессирует, появляются такие симптоматические признаки:

  • нарушение проводниковой системы сердца;
  • одышка и резкое изменение частоты дыхательных движений;
  • отечность мягких тканей конечностей.

Для того чтобы избавиться от риска развития осложнений в родах и послеродовом периоде, беременным женщинам необходимо соблюдать строгий постельный режим, уменьшение количества физических нагрузок и нормализовать сон. Также рекомендуется уменьшить количество потребляемой поваренной соли на протяжении суток, это снизит риск развития эклампсии в родах.

Необходимость для госпитализации

Как правило, женщины с пролапсом митрального клапана в стационарном уходе не нуждаются, а в случае развития симптомов гестоза беременная должна быть госпитализирована для дальнейшего сохранения беременности.

Симптоматические признаки позднего гестоза при беременности:

  • повышение артериального давления;
  • отечность нижних конечностей;
  • спутанность сознания;
  • боли в области груди;
  • протеинурия.

Симптомы гестоза могут спровоцировать замирание плода или преждевременные роды. Госпитализация проводится с целью сохранения беременности и профилактики развития осложнений у женщины в послеродовом периоде.

Лечебные мероприятия

Хоть ПМК при беременности и не является особо важной патологией, лечебные мероприятия проводятся с целью профилактики развития инфекционных осложнений и резкого нарушения проводимости сердца.

Целью проведения лечебных мероприятий является:

  • коррекция основных симптоматических проявлений при пролапсе митрального клапана;
  • устранение признаков нарушения ритма сердечных сокращений;
  • профилактические мероприятия против развития специфических осложнений;
  • предотвращение развития дистрофического изменения мышечной оболочки сердца.

Медицинские показания для экстренной госпитализации

К основным медицинским показаниям при пролапсе митрального клапана относится:

  • поздние гестозы;
  • быстрое прогрессирование врождённого порока;
  • резкое повышение показателей артериального давления в полостях сердца;
  • отечность легочной паренхимы.

Консервативные методики лечебных мероприятий

Консервативные методы лечения включают в себя немедикаментозное и медикаментозное лечение.

К немедикаментозным методам относятся:

  • соблюдение правильного режима питания;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • обеспечение беременной полного покоя;
  • настои и отвары из лекарственных растений, которые обладают свойствами дегидратации;
  • специально подобранное диетическое питание, при котором исключают из рациона поваренную соль и увеличивают потребление солей магния и калия с пищевыми продуктами.

Медикаментозная коррекция митрального пролапса проводится для устранения аритмии и отека легких, с этой целью используется атенолол или бисопролол. Для профилактики таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии и тромбозы глубокорасположенных вен, используются пентоксифиллин или ацетилсалициловая кислота.

Эти препараты предназначены для улучшения реологических свойств крови и для профилактики образования тромбов. Введение этих препаратов зависит от того, в какой степени прогрессирует пролапс митрального клапана.

Симптоматическая терапия при пролапсе проводится ввиду прогрессирования нарушения ритма сердечных сокращений, дистрофических поражений мышечных волокон миокарда, при неустойчивом эмоциональном состоянии назначаются седативные препараты.

Во время беременности хирургическое вмешательство по поводу развития порока митрального клапана не проводится, так как это высокая угроза потери жизни матери и ребенка. Если такой дефект был обнаружен еще до начала беременности, и до начала родовой деятельности симптомы начали интенсивно проявляться, женщине показана экстренная операция кесарево сечение.

Какие женщины требуют особого внимания?

Под особым наблюдением должны находиться беременные при:

  • выражением пролапсе створок митрального клапана;
  • остром нарушении замыкательной функции створок;
  • выраженной регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие;
  • сочетанных пороках митрального клапана с другими сердечными патологиями.

Беременность и пролапс митрального клапана, как правило, протекают гармонично, порок не вызывает особых осложнений во время естественных родов. Родоразрешение может проводиться в срок, в случае развития осложнений обязательно проводится операция.

Профилактика осложнений

Для профилактики развития осложнений заболевания следует избегать: длительного пребывания на жаре; воздействия ионизирующего излучения; длительного сидячего положения тела; интенсивных эмоциональных перенапряжений; длительного пребывания в душном помещении.

vseoserdce.ru


Смотрите также