Post Icon



Тазовое предлежание акушерство


53. Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода: классификация и диагностика тазовых предлежаний плода; течение и ведение беременности и родов.

Тазовое предлежание - это такое предлежание, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки – головка плода.

Тазовые предлежания относятся к патологическому акушерству, а роды в тазовом предлежании – к патологическим.

Классификация:

1. Ягодичные предлежания (сгибательные):

а) чисто ягодичные (неполные) – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т.е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица;

б) смешанные ягодичные (полные) – ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках».

2. Ножные предлежания (разгибательные):

а) полные – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах;

б) неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные;

в) коленные – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний:

а) Материнские причины: аномалии развития матки; опухоли матки; узкий таз; опухоли таза; снижение или повышение тонуса матки; многорожавшие женщины; рубец на матке.

б) Плодовые причины: недоношенность; многоплодие; задержка внутриутробного развития; врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия); неправильное членорасположение плода; особенности вестибулярного аппарата у плода.

в) Плацентарные причины: предлежание плаценты; маловодие или многоводие; короткая пуповина.

Диагностика тазового предлежания.

1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется.

2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:

а) первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;

б) при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;

в) при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.

3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании).

4. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:

а) через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода)

б) в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка.

5. В диагностике тазовых предлежании большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании плода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

  • головка согнута (угол больше 110°);

  • головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100° до 110°);

  • головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90° до 100°);

  • чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90 ).

Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

6. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

7. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

8. При необходимости используют рентгенографию.

Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Осложнения тазового предлежания:

а) В первой половине беременности: угроза прерывания беременности; ранний гестоз

б) Во второй половине беременности: угроза прерывания беременности; преждевременные роды; гестоз различной степени тяжести; обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия плода; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты

в) В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; выпадение петель пуповины и мелких частей; слабость родовой деятельности; нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода; увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода; вколачивание ягодиц в таз; поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери; запрокидывание ручек и разгибание головки (три степени: I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода); сдавление пуповины; гипоксия плода; травматизация плода; травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности; гипотоническое кровотечение в последовом периоде.

При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:

1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l. intertrochanterica находится в одном из косых размеров).

2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. intertrochanterica становится в прямом размере выхода).

3. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точка фиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери.

5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника – с этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

6. Внутренний поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном).

7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок.

При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурации, и она имеет округлую форму.

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 недель беременности, требует только выжидательного наблюдения. У 70% повторнородящих и 30% первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов.

Мероприятия, направленные на изменение тазового предлежания на головное:

1) Комплекс гимнастических упражнений в сроки 29-34 недели беременности. Самый простой комплекс упражнений: беременная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза. Занятия проводят 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели. Положительный эффект наблюдается в 76,3% случаев.

Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсикозы беременных, явления угрозы прерывания беременности, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению.

2) Наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому. Операция наружного поворота требует соблюдения ряда условий: выполняется в стационаре в сроки 32-34 недели беременности (однако в последнее время предлагается проводить поворот после 36-37 нед.) при достаточном количестве околоплодных вод под контролем УЗИ; необходим мониторный контроль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения; обязательным является назначение β-миметиков для снижения тонуса матки.

Противопоказания: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, отсутствие хорошей подвижности плода, поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, маловодие и многоводие, многоплодие, пороки развития плода, рубец на матке, пороки развития матки и придатков, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути.

В случае отсутствия эффекта от корригирующей гимнастики и наружного поворота необходима госпитализация беременной в стационар в сроке 38 недель беременности.

Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и предполагаемой массы плода, степени разогнутости головки плода, размеров малого таза, «зрелости» шейки матки, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности.

Тактика родоразрешения (определяется до родов):

  • спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;

  • родовозбуждение в срок или до срока родов;

  • кесарево сечение в плановом порядке.

Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные, при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по бальной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.

Оценка ведется по 12 параметрам от 0 до 2 баллов. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути.

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.

Параметр

Балл

0

1

2

Срок беременности

37-38 нед и более 41 нед

40-41 нед

38-39 нед

Предполагаемая масса плода, г

4000 и более

3500-3999

2500-3499

Разновидность тазового предлежания

Ножное

Смешанное

Чисто ягодичное

Положение головки плода

Чрезмерно разогнутая

Умеренно разогнутая

Согнутая

«Зрелость» шейки матки

«Незрелая»

«Недостаточно зрелая»

«Зрелая»

Состояние плода

Хроническое страдание

Начальные признаки страдания

Удовлетворительное

Размеры малого таза, см:

• прямой входа

• поперечный входа

• прямой полости

• межостный

• битуберозный

• прямой выхода

Менее 11,5

–«– 12,5

–«– 12,0

–«– 10,0

–«– 10,0

–«– 10,5

11,5-12,0

12,5-13,0

12,0-13,0

10,0-10,5

10,0-11,0

10,0-11,0

Более 12,0

–«– 13,0

–«– 13,0

–«– 10,5

–«– 11,0

–«– 11,0

Ведение родов через естественные родовые пути предполагает в первом периоде родов профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим; укладывание на тот бок, куда обращена спинка, т.е. соответствующий позиции плода).

При развившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.

В родах обязательно проведение мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Для оценки динамики родового процесса необходимо вести партограмму.

Необходимо проводить профилактику гипоксии плода по Николаеву, использовать 1% раствор сигетина (2 ml), курантил 0,5% раствор (2 ml), галаскорбин (0,5 г), кокарбоксилазу (0,05 г).

После из лития околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для исключения или подтверждения выпадения, мелких частей и пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании плода, если попытка не удалась – необходимо выполнить кесарево сечение.

Важными задачами является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и лечение их (окситоцин, простагландины).

Во втором периоде родов с профилактической целью показано введение окситоцина или простагландина капельно внутривенно. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 1,5% раствора ганглерона, 1,0 мл 1% р-ра сульфата атропина или другие спазмолитические средства.

При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию.

Во избежание прижатия головкой плода пуповины после рождения туловища до нижнего угла лопатки дальнейшее рождение плода не должно длиться более 5 минут. При этом из-за несвоевременного вмешательства могут возникнуть такие осложнения, как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода.

Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях: переношенная беременность, отсутствие биологической готовности к родам при доношенной беременности, анатомически узкий таз, аномалии развития половых органов, масса плода более 3500 г и менее 2000 г, выраженная хроническая гипоксия плода, чрезмерное разгибание головки плода, отягощенный акушерский анамнез, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец и аномалии развития матки, тяжелые формы гестоза, экстрагенитальная патология, двойня при тазовом предлежании первого плода и др.

Акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода.

1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.

2. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия. Последнее применяется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.

3. Выведение головки по Морисо-Левре-Лашапелль: плод усаживают в позу «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху (осторожно, ключицы!). Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх.

4. Извлечение плода за ножку приме­няют при неполном ножном предлежании. Для этого ножку (обычно переднюю) захватывают руками, причем большие пальцы должны располагаться по длине голени, а остальные пальцы - охватывать ее спереди. Таким образом, вся голень лежит как бы в шине, что предотвращает ножку от перелома. Затем производят тракции вниз. По мере рождения ножку захватывают как можно ближе к половой щели. Из-под симфиза появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости. Эта область и фиксируется под симфизом для того, чтобы могла прорезаться задняя ягодица. Для этого захвачен­ное обеими руками переднее бедро сильно поднимают кверху. Рожда­ется задняя ягодица и с ней выпадает задняя ножка. После рождения ягодиц руками обхватывают плод таким образом, чтобы большие паль­цы были на крестце, а остальные - обхватывали паховые складки и бедра. Во избежание повреждения органов брюшной полости нельзя при тракциях смешать руки на живот. Тракциями на себя извлекают туловище до нижнего угла передней лопатки и приступают сначала к освобождению ручек, а затем головки, так как это делается при клас­сическом ручном пособии при тазовых предлежаниях.

5. Извлечение плода за обе ножки. Если плод находится в полном ножном предлежании, извлечение начинают с обеих ножек. Для это­го каждую ножку захватывают одноименной рукой так, чтобы боль­шие пальцы лежали вдоль икро­ножной мышцы плода, а осталь­ные охватывали голень спереди. По мере извлечения обе руки акушера должны постепенно скользить по ножкам вверх, находясь все время вблизи вульвы. Дальнейшее проре­зывание ягодиц, извлечение туло­вища, ручек и головки происходит так же, как и при извлечении пло­да за одну ножку.

6. Извлечение плода за паховый сгиб. Необходимыми условиями для этой операции являются: полное раскрытие маточного зева, соответствие размеров плода размерам малого таза, нахождение ягодиц на тазовом дне. При вы­соком стоянии ягодиц и достаточной их подвижности чисто ягодичное преллежание переводят в неполное ножное путем низведения ножки, а затем извлекают плод. Извлечение за паховый сгиб до пупочного кольца производится указа­тельным пальцем, введенным в паховый сгиб. Тракции производят во время потуги по направлению книзу. Для усиления тракиий руку, производящую операцию, за­хватывают другой рукой в области запястья. При этом помощник надавлива­ет на дно матки. Переднюю ягодицу извле­кают до нижнего края лобкового симфиза. Подвздошная кость плода становится точ­кой фиксации. Затем вводят палец второй руки в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу. После этого акушер располагает оба больших пальца рук вдоль крес­тца плода, обхватывая остальными пальцами его бедра, и извлекает плод до пупочного кольца. После рождения ягодиц операция идет так же как при извлечении плода за ножки.

Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.

Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально.

Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане ближайших и отдаленных последствий.

studfiles.net

Беременность и роды при тазовых предлежаниях

Продолжительное время беременность и роды при тазовых предлежаниях плода и многоплодии одними авторами относи­лись к физиологическому акушерству, другими - к патологиче­скому. Основным аргументом первых являлась частота встре­чаемости этих состояний (4-5% тазовые предлежания и более 1% многоплодие), других - частые по сравнению с нормальны­ми беременностями и родами осложнения у матери и плода. Мнение считать беременность и роды при тазовых предлежаниях и многоплодии пограничным состоянием является оправданным.

Тазовое предлежание - одно из разновидностей продольных положений плода, при котором у входа в таз находится тазовый конец плода. Причины тазовых предлежаний связываются с несоответствием форм полости матки и плода (многоводие, маловодие, многоплодие, опухоли органов малого таза, аномалии плода, пороки развития матки, предлежание плаценты, перерас­тянутая передняя брюшная стенка и др.), повышенной или по­ниженной подвижностью плода, препятствиями к вставлению головки во вход малого таза.

Классификация тазовых предлежаний:

1) ягодичные (сгибательные), которые подраз­деляются на:

чисто ягодичные, или полные,-к входу в таз при­лежат только ягодицы, а перекрещенные или рядом распо­ложенные ножки плода согнуты в тазобедренных и разогну­ты в коленных суставах, вытянуты и прижаты к туловищу, ступни подняты к головке;

смешанные ягодичные - к входу в таз рядом с ягодицами прилежат ступни перекрещенных или рядом рас­положенных обеих ножек или одной ножки, при этом обе

2) ножные (разгибательные), которые делятся на:

Полные - к входу в таз прилежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах;

Неполные - к тазу прилежит одна ножка, а вторая разо­гнута в коленном суставе и вытянута вдоль туловища;

3) коленные, когда к входу в таз предлежат колени.

Варианты позиций и видов расположения плода при тазовых предлежаниях характеризуются, как и при головных предлежаниях, отношением спинки к переднезадним и боковым стенкам матки (брюшной стенке).

В диагностике тазовых предлежаний большая роль от­водится акушерке, свободно владеющей сбором анамнеза, приемами наружного и влагалищного методов исследования, так как беременность и роды у таких женщин должен вести врач акушер-гинеколог.

В связи с тем что тазовый конец плода до начала родов не вставляется в малый таз, дно матки с головкой плода находится выше, чем при головных предлежаниях, и подпирает мечевид­ный отросток грудины и диафрагму. Это четко определяется при наружном акушерском исследовании (первый прием), а также по жалобам женщины на затрудненное дыхание в конце беременности (вместо облегченного при головном предлежа­ний). Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны его спинки (справа или слева в зависимости от позиции), выше пуп­ка в отличие от головного предлежания.

С помощью третьего и четвертого акушерских приемов уда­ется обнаружить, что над входом в таз находится менее объем­ная, мягковатой консистенции, небаллотирующая предлежащая часть - тазовый конец, в отличие от головки, более объемной, плотноватой консистенции и баллотирующей (не прижата к входу в таз). При повторном (при необходимости) выполнении первого акушерского приема у дна матки нередко определяют плотноватую, баллотирующую головку.

С помощью влагалищного исследования удается уточнить данные наружного акушерского осмотра. Через своды влагали­ща, если шейка матки закрыта, пальпируется мягковатой конси­стенции предлежащая часть с ограниченной подвижностью. При раскрытии цервикального канала более четко определяются ягодицы или ножки плода и межъягодичная борозда, располо­женная в поперечном или в одном из косых размеров таза женщины в зависимости от позиции. При этом можно опреде­лить чисто ягодичное, смешанное ягодичное и ножное пред­лежание. Удается пропальпировать крестец, по расположению которого определяются вид и позиция плода (спереди - перед­ний вид, слева - первая позиция), а также заднепроходное от­верстие и половые органы, хотя применять для этого усилия не­целесообразно во избежание их повреждения (особенно у де­вочек).

Следует провести дифференциальную диагностику тазового и головного при лицевом вставлении предлежания, а также не спутать ножку (при смешанном ягодичном или ножном предлежании) с возможно предлежащей или выпавшей ручкой. При лицевом предлежании определяются подбородок и другие части лица, а при ягодичном - межъягодичная борозда, крестец. Пальцы ручки легко отличить по возможности отведения боль­шого пальца (на ножке он не отводится). Локоть от коленки от­личается по подвижной надколенной чашечке. При пальпации подколенной ямки по ее расположению (вправо, влево, кпереди, кзади) определяются позиция (вторая, первая) и вид (передний, задний) плода.

Ультразвуковое исследование позволяет не только диагно­стировать тазовое предлежание, но четко определить все его ва­рианты с установлением позиции, вида и других характеристик плода. Кардиомониторное исследование также способствует ди­агностике тазовых предлежании по месту наилучшего прослу­шивания сердцебиения плода.

Похожие статьи

загрузка...

akushergynekolog.ru

Раздел 2. Патологическое акушерство Тазовое предлежание плода

1. Частота тазовых предлежаний при срочных родах:

а) 0,5–1%

б) 2–3,5%

в) 4–5%

г) более 5%

д) нет правильного ответа

2. Ножки плода, согнутые в тазобедренных суставах и разогнутые в коленных, соответствуют тазовому предлежанию:

а) неполному ножному

б) полному коленному

в) смешанному ягодично-ножному

г) чисто ягодичному

д) нет правильного ответа

3. Вариант тазового предлежания плода, если предлежат ягодицы и стопы плода, а ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах:

а) неполное ножное

б) полное коленное

в) смешанное ягодично-ножное

г) чисто ягодичное

д) нет правильного ответа

4. Вариант тазового предлежания плода, если обе ножки согнуты в коленных и разогнуты в тазобедренных суставах:

а) неполное ножное

б) полное коленное

в) смешанное ягодично-ножное

г) чисто ягодичное

д) нет правильного ответа

5. Для диагностики тазового предлежания информативны наружные приемы Леопольда-Левицкого:

а) первый и второй

б) первый и третий

в) второй и третий

г) второй и четвертый

д) нет правильного ответа

6. Вариант тазового предлежания диагностируют:

а) во втором триместре беременности

б) в третьем триместре беременности

в) при доношенной беременности

г) при влагалищном исследовании в родах

д) нет правильного ответа

7. Для тазового предлежания плода при наружном акушерском исследовании не характерно:

а) высокое расположение дна матки

б) баллотирующая часть в дне матки

в) выслушиваемое выше пупка сердцебиение плода

г) плотная предлежащая часть, прижатая к входу в таз

д) нет правильного ответа

8. Для полного ножного предлежания плода характерно предлежание:

а) обеих ножек

б) одной ножки

в) ягодиц вместе с ножками

г) коленок

д) нет правильного ответа

9. Шестой момент биомеханизма родов при тазовом предлежании плода:

а) внутренний поворот ягодиц

б) внутренний поворот плечиков

в) внутренний поворот головки

г) сгибание в поясничном отделе позвоночника

д) сгибание головки

10. Проводная точка в биомеханизме родов при чисто ягодичном предлежании плода:

а) задняя ягодица

б) передняя ягодица

в) копчик

г) крестец

д) нет правильного ответа

11. Третья точка фиксации в биомеханизме родов при тазовом предлежании плода:

а) подзатылочная ямка и крестцово-копчиковое сочленение

б) подзатылочная ямка и лонная дуга

в) акромиальный отросток передней лопатки и лонная дуга

г) область подвздошной ямки и лонная дуга

д) верхняя треть плеча и лонная дуга

12. Наиболее частое осложнение беременности при тазовом предлежании плода:

а) гестоз

б) предлежание плаценты

в) многоводие

г) преждевременное отхождение околоплодных вод

д) преждевременные роды

13. Наиболее частое осложнение в первом периоде родов при тазовом предлежании плода:

а) раннее отхождение вод

б) слабость родовой деятельности

в) выпадение петель пуповины

г) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

д) разрыв шейки матки

14. Наиболее грозное осложнение в периоде изгнания при тазовом предлежании плода:

а) вторичная слабость родовой деятельности

б) спазм внутреннего зева

в) запрокидывание ручек и разгибание головки

г) внутриутробная гипоксия плода

д) разрыв промежности

15. К оказанию ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании приступают с момента:

а) врезывания ягодиц

б) рождения плода до пупка

в) рождения плода до нижнего угла лопаток

г) прорезывания ягодиц

д) рождения плечевого пояса

16. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях выполняется:

а) по показаниям со стороны матери

б) при прорезывании ягодиц

в) для освобождения ручек и головки плода

г) при неэффективных потугах после рождения плода до пупочного кольца

д) нет правильного ответа

17. Прорезывание головки при тазовом предлежании происходит следующим размером:

а) малым косым

б) большим косым

в) средним косым

г) прямым

д) вертикальным

18. Пособие по Цовьянову не предупреждает:

а) спазма внутреннего зева шейки матки

б) выпадения ножек плода

в) запрокидывания ручек плода

г) разгибания головки

д) выпадения петель пуповины

19. Чистое ягодичное предлежание плода характеризуется следующим:

а) ножки согнуты в тазобедренных суставах;

б) ножки разогнуты в коленных суставах;

в) ножки вытянуты вдоль туловища;

г) всем перечисленным;

д) нет правильного ответа

20. Показаниями для извлечения плода за тазовый конец являются:

а) гипоксия плода;

б) живой плод;

в) крупные размеры плода;

г) все перечисленные;

д) нет правильного ответа

21. Причинами тазовых предлежании являются все, кроме:

а) нарушение тонуса матки

б) анатомически узкий таз

в) многоводие

г) поздние гестозы

д) нет правильного ответа

22. Тактика врача при тазовом т предлежании плода в 36 -недель беременности:

а) срочно госпитализировать в роддом

б) назначить лечебную гимнастику для исправления тазового предлежания

в) госпитализировать в 38 недель

г) госпитализировать только при начале родовой деятельности

д) нет правильного ответа

23. В 1-ом периоде родов роженице с ягодичным предлежанием необходимо:

а) назначить постельный режим

б) проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода

в) коррегировать родовую деятельность

г) все ответы правильные

д) нет правильного ответа

24. Цель пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании:

а) добиться полного раскрытия шейки матки

б) сохранить правильное членорасположение

в) предупредить выпадение мелких частей, пуповины

г) все ответы правильные

д) нет правильного ответа

25. В классификации тазовых предлежаний выделяют варианты, кроме:

а) чисто ягодичное

б) ножное

в) смешанное ягодично-ножное

г) центральное

д) нет правильного ответа

26. При чисто-ягодичном предлежании пальпируется:

а) ножки

б) ножки и ягодицы

в) ягодицы

г) все ответы правильные

д) нет правильного ответа

27. К относительным показаниям для операции кесарева сечения при тазовом предлежании не относится:

а) перенашивание беременности

б) многоводие

в) крупный плод

г) анатомическое сужение таза

д) нет правильного ответа

28. Роженица 22 года. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3000,0. Находится во 2-ом периоде родов. Имеется чисто-ягодичное предлежание. Ягодицы на тазовом дне. После очередной потуги появились боли в животе, кровянистые выделения. Сердцебиение плода 180 уд/мин, ритмичное. Что делать?

а) кесарево сечение

б) вести консервативно с оказанием пособия по Цовьянову 1

в) наложить акушерские щипцы •

г) произвести экстракцию плода за паховый сгиб

д) нет правильного ответа

29. Во 2-ом периоде родов при тазовых предлежаниях возникают осложнения для плода:

а) запрокидывание ручек

б) разгибание головки

в) родовые травмы

г) все перечисленное

д) нет правильного ответа

30. Пособие по Цовьянову 1 применяется при:

а) полном ножном предлежании

б) смешанном - ягодично-ножном предлежании

в) при неполном ножном

г) при чисто-ягодичном предлежании

д) нет правильного ответа

studfiles.net

Положение и предлежание плода

Положение плода – отношение его оси к оси матки. Оно может быть продольным, поперечным или косым. До 34 недели положение плода внутри  меняется, однако после этого срока становится стабильным.

Предлежание показывает, какая часть плода расположена над выходом из матки. Специалисты определяют этот параметр с 28 недели. При нормальном развитии беременности ребенок находится в затылочном предлежании.

Положение плода

Неправильное положение – явление, когда ось плода не совпадает с осью матки. Выделяют косое и поперечное положение. При таком размещении в утробе отсутствует предлежащая часть. Естественные роды в таком случае невозможны, если у женщины начинаются схватки, велик риск излития околоплодных вод и гипоксии плода. Неправильное положение встречается в 0.2-0.4% всех беременностей. Спровоцировать данное явление могут:

При нормальном развитии плод должен занимать продольное положение в позе эмбриона - ручки скрещены на грудной клетке, ножки подтянуты к животу и прижаты. Выделяют следующие виды положений:

  • Продольное – ось плода и матки совпадают.
  • Косое – ось матки и плода пересекаются под острым углом.
  • Поперечное – ось матки и плода пересекаются под прямым углом.

При косом и поперечном положении ребенок не сможет быть рожден естественным путем. При выходе из малого таза плод может получить серьезные травмы, которые приводят к инвалидности и даже летальному исходу. При поперечном положении женщину на 37 неделе беременности госпитализируют в стационар и проводят кесарево сечение. При косом – некоторое время пытаются перевернуть плод. Если же ребенок не принимает продольное положение, проводится оперативное вмешательство.

Предлежание плода

Существует два вида предлежания: тазовое и головное. Если у женщины диагностируется тазовое предлежание, то с 32 недели ей рекомендуют выполнять специальные упражнения или отправляют на акушерский переворот.

На 38-39 неделе беременности женщина должна лечь в стационар. Там определяется, каким образом будут проходить роды. Врачу необходимо заранее оценить размер плода, таза, возраст матери и готовность ее организма к родам. Тазовое предлежание не всегда является абсолютным показанием к кесареву, однако при наличии осложняющих факторов другой вариант родов не рассматривается.

Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание – расположение плода в утробе, когда его ягодицы или ноги находятся над выходом в малый таз. Беременность при данной патологии протекает в условиях постоянной угрозы прерывания, во время родов велик риск гипоксии плода и получения им серьезных травм. Диагностика проходит во время влагалищного и наружного исследования, допплерографии, эхографии и КТГ. Изменить положение плода можно при помощи специальных упражнений или наружного переворота.

Среди причин тазового предлежания выделяют:

  • Много- или маловодие.
  • Узкий таз у матери.
  • Многоплодная беременность.
  • Чрезмерная активность плода.
  • Предлежание плаценты.
  • Патологии матки.
  • Аномалии развития плода.

При тазовом предлежании есть риск самопроизвольного прерывания. Такое положение негативно сказывается на развитии эндокринной и нервной систем ребенка. Начиная с 33-36 недель замедляется развитие продолговатого мозга – это приводит к периваскулярным и перицеллюлярным отекам. Чтобы минимизировать негативное влияние, гипофиз ребенка начинает работать активнее, что истощает корковый слой надпочечников и замедляет развитие иммунитета.

Тазовое предлежание может быть ягодичным и ножным.

  1. Ягодичное – ноги вытянуты вдоль тела, головка направлена вверх.
  2. Ножное – одна либо две ножки ребенка располагаются над входом в малый таз.
  3. Ягодично-ножное – над лоном располагаются и ноги, и ягодицы.

При ягодичном выделяют:

  1. Неполное – ягодицы ребенка расположены над входом в малый таз, ноги вытянуты вдоль туловища.
  2. Смешанное – и ноги, и ягодицы находятся над выходом из матки.

Ножное предлежание также бывает нескольких видов:

  1. Неполное – одна нога ребенка согнута полностью, другая – разогнута и смотрит в таз матери.
  2. Полное – несогнутые в коленях ноги находятся над лоном.
  3. Коленное – колени ребенка находятся над входом в матку.

Диагноз «тазовое предлежание» ставится после 32 недели беременности. Из-за того, что ребенок в утробе постоянно перемещается, к родам он может занять правильную позицию. Распознать данную патологию можно и на 20-22 недели при помощи УЗИ. Такое исследование помогает врачу определить, как расположены спина, крестец, межквартальная линия плода, и оценить степень изгиба его головки.

Роды при тазовом предлежании

Женщины на 38-39 недели должны лечь в стационар. Там проводится полное обследование, которое помогает определить, каким образом будут проходить роды. Также специалисту необходимо оценить состояние будущей матери, срок ее беременности, соотношение размера плода и таза. Естественные роды показаны только при нормальных размерах таза и плода, хорошем состоянии родовых путей, согнутой или немного разогнутой головке ребенка, при смешанной или чисто ягодичном предлежании.

Среди абсолютных противопоказаний к естественным родам выделяют узкий таз, наличие признаков гипоксии и нарушения кровотока, резус-конфликт, нарушение липидного обмена, возраст роженицы выше 30 лет, неподготовленность родовых путей, перенашивание, ножное предлежание плода и многоплодная беременность. В каждом отдельном случае лечащий специалист выбирает, как будут проводиться роды, на основании индивидуальных особенностей организма матери и ребенка.

Головное предлежание плода

Головное предлежание плода – нормальное и наиболее распространенное положение ребенка в утробе.

При нем головка малыша находится прямо над входом в малый таз. Головное предлежание встречается в 97% всех беременностей. Наиболее оптимальным для естественных родов является затылочное, когда подбородок плода прижат к ногам. Во время выхода из матки первым на свет в таком случае появляется затылок.

При головном предлежании выделяют следующие виды:

  1. Затылочное – обращенный вперед затылок первым появляется при родах.
  2. Переднетеменное – головка появляется на свет первой.
  3. Лобное – во время родов на свет первым показывается лоб малыша.
  4. Лицевое – когда на свет первым появляется головка затылком назад.

При лобном предлежании естественные роды проводят редко, ведь это может спровоцировать осложнения: разрыв матки или промежности, образование влагалищных свищей, гибель плода.

При переднетеменном предлежании роды могут проходить как естественным путем, так и при помощи кесарево сечения. Однако в первом случае велик риск травмирования малыша, важно провести профилактику гипоксии плода. При лицевом предлежании плод выходит из родового канала затылком назад. Это сопровождается максимальным разгибанием головки. При лицевом предлежании женщина может рожать как естественным путем, так и при помощи оперативного вмешательства, точный способ определит врач.

Низкое предлежание плода

На 38 недели беременности плод начинает понемногу опускаться. Однако иногда процесс начинается на 20-36 недели. Низкое предлежание – не патология, оно не влияет на состояние ребенка либо будущей матери. Такое расположение плода является индивидуальной особенностью женского организма. Несмотря на относительную безопасность, данное состояние требует повышенного внимания, так как может спровоцировать преждевременные роды. При нем женщине придется носить дородовый бандаж и полностью отказаться от подъема тяжестей и хождению по лестницам.

www.ginomedic.ru


Смотрите также