Post Icon



У новорожденного билирубин


Билирубин у новорожденных — что делать если уровень повышенный? Какая норма?

Повышенный билирубин у новорожденных – повод для беспокойства? Многие родители не обладают достаточной информацией по этому, в общем-то, частому вопросу, и пугаются, услышав в роддоме об этом диагнозе. Давайте вместе разберёмся, что же это такое.

Что такое билирубин?

Один из продуктов разложения гемоглобина и есть билирубин. А происходит всё так: эритроциты (красные кровяные тельца) в какой-то момент оказываются «списанными», они уже свой срок отслужили.

Поэтому они и распадаются, а в сам момент распада высвобождается гемоглобин. И не просто высвобождается – будучи вне эритроцитов он уже является токсичным. Наш организм – неусыпная, мудрая система, как только он обнаруживает токсичные элементы, спешит избавиться от них. А так как в гемоглобин входят молекулы железа (иначе называются гем), этот самый гем и выводится из организма. И под воздействием определённых ферментов он и превращается в билирубин.

Разъяснения доктора

А билирубин, в свою очередь, может быть прямым и непрямым. Непрямой не умеет растворяться в воде, поэтому вывестись с мочой не получится. Поэтому его приходится соединяться с белком альбумином и через кровоток поступать в печень. Там он становится прямым билирубином и уже выводится через желчный пузырь.

Вот такой вот не очень сложный процесс, кое-что мы прояснили.

Какая норма у новорожденных?

У младенца берут кровь на анализ, и если малыш родился в срок, то показатель/уровень билирубина в крови не должен быть больше 256 мкмоль/л. Это справедливо для третьего-четвёртого дня после рождения.

У деток, родившихся раньше времени, показатель будет иным. Норма – не выше 171 мкмоль/л.

Нужно отметить, что отклонения от положенной нормы чаще всего встречаются у:

  • Деток, рождённых раньше срока;
  • Деток из многоплодной беременности;
  • Деток, мамы которых перенесли тяжёлую беременность, с разного рода патологиями;
  • Деток, мамы которых злоупотребляли алкоголем и табаком во время беременности.

Таблица: общий билирубин в сыворотке крови

Возраст билирубин, мкмоль/л
12–24 часа 85
36 часов 150
48 часов 180
3–5 дней 225
6–7 дней 145
8–9 дней 110
10–11 дней 80
12–13 дней 45
14 дней и далее 15

Кровь новорожденного содержит большое количество фетального гемоглобина, который обеспечивал снабжение органов и тканей кислородом без дыхания. После развития функции легких этот избыточный гемоглобин начинает разрушаться, что и приводит к значительному росту содержания фермента билирубина (продукта распада эритроцитов) в крови.

Обычно максимальный уровень достигается на 3–5 сутки жизни, после чего начинается снижаться. В норме ко второй неделе жизни билирубин падает до 35 мкмоль/л.

У некоторых детей (не более 2–4%) на грудном вскармливании желтушка может продолжать до 12 недель, но обычно не требует лечения, если ребенок хорошо прибавляет в весе и билирубин не растет.

Анализ на билирубин

Анализ на билирубин у доношенных детей берется при появлении признаков желтушки, обычно на 3 день, у недоношенных — через 24 часа жизни с повторными измерениями каждые 12–24 часа. Современные технологии позволяют также контролировать уровень билирубина специальным аппаратом без прокалывания кожи.

Наиболее точный результат можно получить, если сдать анализ через 2–3 часа после кормления.

Что такое желтуха?

Именно эти слова и слышат мамы в роддоме: повышенный билирубин, желтушка новорожденных. Но пугаться не надо! А первый делом стоит выяснить, физиологическая или биологическая желтуха у вашего малыша. Даже судя по названию можно понять – это разные вещи.

Физиологическая желтушка диагностируется примерно у 70% новорожденный – как видите – число велико.

Она появляется где-то на третий-четвёртый день после появления малыша на свет и очень скоро исчезает без следа. Очень редко возникают какие-то проблемы при физиологической желтушке.

Что её провоцирует? Да всё те же патологии беременности у мамы, а ещё она может возникнуть вследствие гипоксии плода в утробе или асфиксии при рождении – к сожалению, не таких уж редких ситуациях.

Патологическая желтуха опасна для здоровья малыша. Причинами её появления могут быть:

  • поражения печени инфекционного характера;
  • гормональные патологии;
  • несовместимость групп и резус-факторов крови мамы и малыша;
  • обструкции кишечника;
  • разрушение эритроцитов, генетически обусловленное;
  • механические желтухи;
  • печёночная дисфункция.

Диагноз, разумеется, ставит только врач. Он же, на основе анализов, составит курс лечения. Почему же так опасна патологическая желтуха?

Дело в том, что билирубин новорожденного малыша не может целиком быть заблокированным билирубином, и из крови он попадает в нервную систему младенца. Токсичность билирубина влияет на состояние нервной системы. Это очень опасно как для головного мозга ребёнка, так и для всех основных нервных центров.

Патологическое состояние в этом случае называют билирубиновой энцефалопатией, появляется оно уже в первые послеродовые сутки в виде следующих признаков:
  • У младенца увеличиваются селезёнка и печень
  • Сосательный рефлекс понижается
  • Ребёнок очень сонлив
  • Возникают двигательное беспокойство и судороги
  • У малыша понижается артериальное давление

Такую форму желтухи нужно лечить обязательно, не медлить с этим! Поскольку, если сразу ребёнку не оказать помощь, уже в возрасте полугода у него могут появиться серьёзные проблемы со слухом, умственное развитие существенно замедлится, ситуация может дойти вплоть до паралича.

Поэтому первым делом – серьёзное лечение, и последующие регулярные наблюдения у невролога.

Доктор Комаровский о желтухе

Лечение при повышенном уровне, что лучше?

Если поставлен диагноз «физиологическая желтуха» самым эффективным и безопасным способом лечения будет фототерапия или светолечение. Именно свет обеспечивает процесс превращения непрямого билирубина в люмирубин, который уже нетоксичен. Из организма он выводится с мочой и калом.

Есть, правда, у фототерапии и побочные эффекты. Это могут быть:
  • жидкий стул;
  • шелушение кожи.

После завершения лечения они пройдут, да и возникновение их вовсе не обязательно.

Успешно помогает в борьбе с проблемой раннее прикладывание и достаточно частые кормления. Молозиво помогают первородному калу меконию выйти из организма, а вместе с ним выходит и билирубин. А вот сели меконий задержится в организме детки, то из кишечника билирубин вполне может опять попасть в кровоток, и желтушка усилится.

К слову, недоедающий ребёнок подвержен высокому риску возникновению патологической желтухи. Поэтому правильное кормление и частое прикладывание – лучшая профилактика болезни.

Даже такая относительно безопасная форма желтухи, как физиологическая, требует постоянного наблюдения и внимания врачей. Поэтому будущей маме стоит интересоваться, как идут дела у её малыша: контроль ситуации – это сэкономленные нервы.

Беспокоит коньюктивит у новорожденного? Обсудим способы лечения.

О дисбактериозе у малышей читайте в нашей статье, обсуждаем симптомы.

Тут вы можете узнать о золотистом стафилококке, чем опасен?

Как снизить билирубин у новорожденного?

Для эффективного снижения билирубина в крови ребенок должен получать достаточное питание. Сосание стимулирует сокращение стенок кишечника, что способствует отхождению стула, содержащего большое количество билирубина. Детей на полном грудном вскармливании нужно прикладывать к груди не реже 8 раз в сутки, каждые 2–3 часа днем и раз в 3–4 часа ночью. Не стоит допаивать новорожденного водой с глюкозой — это может задержать стул и замедлить выведение билирубина. Повышенное выделение мочи не играет большой роли в лечении желтушки, так как через почки выводится не более 2% всего билирубина.

Прерывание грудного вскармливания не рекомендуется при желтушке новорожденных, но может быть выполнено на время 24–48 часов для подтверждения диагноза «желтушка грудного молока» — доброкачественного процесса, не ассоциируемого с рисками гипербилирубинемии и вызванного, по всей видимости, гормонами и другими веществами материнского молока.

Кормить ребенка в это время можно смесью или сцеженным молоком, прогретым при температуре 60–70°С и остуженным. После завершения теста грудное вскармливание можно возобновлять.

Фототерапия лампами сине-зеленого спектра показана при концентрации билирубина выше 260–300 мкмоль/л. Свет с такой длиной волны разрушает билирубин, что дает падение его уровня на 30–35 мкмоль/л за 4–6 часов.

Невозможность снижения хотя бы на 20 мкмоль/л за указанное время свидетельствует о неэффективности фототерапии. Контроль уровня билирубина у детей на фототерапии должен проводиться каждые 2–3 часа посредством кожного теста. При падении билирубина до 220 мкмоль/л и ниже процедуры прекращают.

Переливание крови назначается при высоком риске осложнений гипербилирубинемии, неэффективности фототерапии, соответствующем семейном анамнезе и/или уровнях билирубина выше [мкмоль/л]:
  • 85 в пуповинной крови,
  • 170 в первые 24 часа жизни,
  • 250 в возрасте 24–48 часов,
  • 340 в возрасте более 48 часов,
  • при повышении более чем на 9 мкмоль/л в час.

Обычно необходимость в заместительном переливании крови возникает у детей с резус-конфликтом или несовместимостью по группе крови.

Медикаментозное лечение (иммуноглобулины, фенобарбитал) применяют только при лечении изоимунной гемолитической желтухи после переливания крови и не должны назначаться детям, у которых этот диагноз не подтвержден!

Возможные последствия повышенного уровня

Обычно повышенный уровень билирубина обычно не несет риска осложнений, однако, при повышении его более 400 мкмоль/л у здоровых детей и более 340 мкмоль/л у новорожденных с гемолитическими состояниями может развиться билирубиновая энцефалопатия и сопутствующие ей осложнения.

  • Ранние: сонливость, вялости при сосании, сниженный тонус мышц, резкий крик.
  • Поздние: судороги, остановка дыхания, непроизвольные движения глаз, гипертония
  • Хронические: дискинетический церебральный паралич, частичная потеря слуха, дисплазия зубов, умственная отсталость

mamavika.com

Чем опасно повышение билирубина в крови у новорожденного?

После рождения малыша жизнь женщины не просто меняется, а начинается заново. Ведь теперь есть маленькое долгожданное существо, которое всецело зависит и нуждается в маминой заботе. Это абсолютно новая жизнь сопровождается огромным количеством вопросов и непривычных ощущений не только у женщины, но и у малыша, организм которого должен активно перестроится для лучшего функционирования в новой окружающей среде. В связи с этим у новорожденного возникает ряд состояний, называемых физиологическими, или пограничными. Последний термин используется из-за того, что при малейшем отклонении или при возникновении определенных условий, все эти приспособительные процессы могут стать патологическими. Одна из таких перестроек характеризуется повышенным билирубином у новорожденного.

Что такое билирубин и какой он бывает?

Билирубин является желчным пигментом, который образуется в результате естественного физиологического разрушения эритроцитов – клеток крови, содержащих гемоглобин и отвечающих за доставку кислорода органам и тканям.

Эритроциты «живут» около 110 дней, после чего разрушаются и высвобождают гемоглобин, состоящий из двух частей: белковой – глобина и железосодержащей – гема. Последнее соединение претерпевает ряд превращений в печени, окончательным продуктом которых является билирубин. Он выводится с желчью через кишечник, а также с мочой в виде уробилина.

В процессе метаболизма образуется две формы билирубина:

  • конъюгированный, прямой билирубин – водорастворимая фракция, которая хорошо выводится из организма и не может проникать через защитный барьер и повреждать головной мозг;
  • неконъюгированный, непрямой – жирорастворимая форма, которая накапливается в жировых структурах организма и оказывает выраженное токсическое действие.

Норма билирубина у новорожденных детей

Нормальные значения общего билирубина у малыша в период новорожденности представлены в таблице:

Дни жизни Норма у доношенных детей Норма у недоношенных детей
1-е сутки 26 – 34 мкмоль/л 72 – 106 мкмоль/л
2-е сутки 24 – 106 мкмоль/ л 97 – 149 мкмоль/л
3 – 5 сутки До 220 мкмоль/л До 256 мкмоль/л
14 – 21 день До 20 мкмоль/л До 20 мкмоль/л

Как правильно, билирубин у месячного ребенка достигает своих нормальных значений.

Физиологическая желтуха новорожденных

Повышенным может быть билирубин у новорожденного без каких-либо клинических проявлений, а желтушность кожи развивается у 70% младенцев. Несмотря на это, транзиторное повышение является нормой, при соблюдении конкретных условий:

  • начало желтухи на 2 сутки;
  • максимальный уровень билирубина менее 220 мкмоль/л;
  • разрешение желтухи к середине второй недели жизни.

Механизм развития физиологической гипербилирубинемии

Принято выделять несколько основополагающих механизмов развития транзиторной желтухи новорожденных, которая не требует лечения и проходит самостоятельно:

  1. Повышаться билирубин начинает за счет увеличения его образования при активном разрушении эритроцитов с фетальным гемоглобином. Последнее соединение представляет собой гемоглобин с улучшенными, по сравнению со взрослыми, способностями связывать и переносить кислород, то есть он транспортирует значительно большее количество кислорода. Это необходимо в период внутриутробного развития для обеспечения активно развивающихся тканей достаточным количеством кислорода. Когда ребенок рождается и начинает дышать, фетальный гемоглобин перестает играть такую важную роль, поэтому начинает разрушаться. Одновременно с этим процессом происходит активное образование эритроцитов с обычным гемоглобином.
  2. Низкая функция печени способствует развитию желтухи, из-за чего клетки печени неактивно захватывают непрямой билирубин, процесс превращения жирорастворимой формы пигмента в водорастворимую замедлен, или нарушено выделение билирубина в желчь.
  3. Из-за отсутствия бактерий в кишечнике, которые подготавливают билирубин для выведения с калом, повышается его возврат в кровь и печень.

Все эти механизмы задействованы одномоментно или какой-либо один из них превалирует.

Основополагающим симптомом является пожелтение склер и кожных покровов. Ухудшения состояния и активности малыша при этом не наблюдается. Развивается желтуха на 2-3 сутки, затем максимальное количество билирубина в крови наблюдается к 4 суткам, что проявляется желтушностью кожи. Как правило, к середине второй недели жизни желчный пигмент приходит к нормальному уровню, о чем свидетельствует постепенная нормализация окраски кожи.

Следует отметить, что у монголоидной расы, японцев, а также у выходцев из Средней Азии желтушность может держаться несколько дольше и развивается при более высоком билирубине, достигая даже 250 мкмоль/л.

Патологические желтухи новорожденных

В некоторых случаях повышенный билирубин у новорожденных вызван серьезными заболеваниями, среди них выделяют:

  1. Синдром Жильбера – это заболевание, передающееся по наследству, при котором происходит нарушение захвата желчного пигмента клетками печени. Эта желтуха похожа на физиологическую.
  2. Синдром Криглера-Найяра, выделяют два типа болезни. I тип протекает тяжело со значительным повышением билирубина и может привести к непоправимому исходу без трансплантации печени. II тип протекает с меньшими цифрами показателя и характеризуется положительным эффектом от фенобарбитала.
  3. Развитие желтухи, как первого признака галактоземии, фруктоземии и других заболеваний, связанных с обменом веществ, сочетается с рвотой, жидким стулом, увеличением печени, судорогами и гипотрофией.
  4. Желтуха при гипотиреозе характеризуется присутствием выраженных отеков у малыша, низким тембром его голоса, запорами. Помимо повышения билирубина у новорожденного, в биохимическом анализе крови выявляется увеличение количества холестерина.
  5. Гемолитическая болезнь новорожденных может проявляться тремя формами: отечной, анемической и желтушной. При данной патологии повышен билирубин с самого рождения. Возникает это заболевание при несовместимости крови матери и младенца по резус-фактору или группе.
  6. Наличие гематом, кровоизлияний также может привести к развитию желтухи.
  7. Пороки развития желчевыводящей системы и самой печени встречаются редко, но могут быть причиной увеличения количества желчного пигмента.

Механизм патологического действия билирубина

Билирубин у ребенка оказывает негативное воздействие на уровне клеток, что происходит благодаря основному компоненту клеточной оболочки – липидам. Желчный пигмент с легкостью проникает внутрь клетки, нарушает обменные процессы в ней, особенно процесс «дыхания», в результате чего клетка гибнет.

Учитывая тот факт, что клетки головного мозга на 60% состоят из липидов, то высокий билирубин может привести к непоправимым последствиям, то есть развивается осложнение в виде комы.

Поражение мозга происходит при увеличении количества непрямого билирубина более 342 мкмоль/л.

Дифференциальная диагностика желтух новорожденных

Существуют характерные особенности, отличающие физиологическое повышение билирубина от патологического. Например, при длительности желтухи месяц – речь идет о патологической ее форме.

Критерий Физиологическая желтуха Патологическая желтуха
Возраст начала Старше 36 часов жизни Первые сутки
Уровень билирубина Не более 204 мкмоль/л Более 220 мкмоль/л
Прирост показателя за сутки Менее 85 мкмоль/л Более 85 мкмоль/л
Максимальное значение На 3-4 сутки На любые сутки
Уменьшение билирубина С 4 суток и нормализуется к 8-10 суткам
Сколько держится повышенный уровень Менее 2 недель Более 14 суток
Лечение Не требуется Требуется

Кроме наследственных заболеваний, которые предотвратить не получится, остальные патологические желтухи поддаются лечению при условии его своевременности, то есть малыш вместе с мамой должен остаться в стационаре.

Фототерапия

Воздействие на кожу ребенка света с определенной длиной волны, то есть фототерапия, является главным методом лечения. Благодаря этому происходит превращение непрямого, жирорастворимого, в прямой, водорастворимый билирубин и выведение его с мочой.

Глаза и половые органы обязательно прикрывают светонепроницаемой тканью. Главным фактором, за которым необходимо следить – это достаточное количество жидкости, чтобы не развилось обезвоживание у малыша.

Инфузионное лечение

Дети с патологической желтухой подвергаются длительному фотолечению, в связи с чем необходимо регулировать водный баланс, чтобы предотвратить дегидратацию, то есть недостаток жидкости в организме малыша. Для этого назначают внутривенное введение раствора глюкозы, электролитов, в которые добавляют препараты, уменьшающие действие оксидантов на ткань печени, сердца.

После введения лекарства внутривенно, стимулируют усиленное мочеиспускание для быстрого выведения билирубина.

Фенобарбитал

Причиной назначения этого препарата является его способность увеличивать активность ферментов, превращающих билирубин в его конъюгированную, то есть водорастворимую, форму. Лечение не должно превышать 4-5 дней.

Энтеросорбенты

Применение препаратов этой группы основано на их способности «очищать» кишечник, то есть выводить из него различные токсины. При плохом захвате билирубина клетками печени, желчный пигмент частично задерживается в кишечнике и оттуда всасывается в кровь. Смекта, Полифепан, Энтеросгель механически собирают пигмент и выводят его с калом.

Симптоматическая терапия

Поддержание организма ребенка, нормализация электролитного состава крови, диетическое лечение, особенно при нарушениях обмена, является важной частью комплексного подхода в лечении желтух.

При развитии гемолитической желтухи часто применяют такие методы лечения, как заменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез.

Прогноз

Важным моментом является нахождение ребенка под наблюдением медицинского персонала, тогда, в большинстве случаев, развитие патологического повышения билирбина будет предотвращено. Последствия нелечения патологической желтухи приведут к развитию комы.

Транзиторная желтуха разрешается самостоятельно, не оставляя после себя каких-либо последствий.

zpmed.ru

Повышенный билирубин у новорожденных

Тема сегодняшней статьи билирубин у новорожденных крайне актуальна, так как повышение его уровня встречается все чаще.

«У вашего ребенка повышен билирубин». Сегодня эту фразу слышат от врача в роддоме 70% мамочек новорожденных. Конечно, таким образом радостное событие появления на свет долгожданного малыша заметно омрачается. А для многих это звучит как приговор.

Конечно, узнать, что у твоего ребенка желтуха новорожденного – событие неприятное. А повышение билирубина у ребенка означает именно этот диагноз.

Но паниковать не надо. Все поправимо. От родителей требуется только разобраться, что при этом состоянии от них зависит и что нужно делать (или НЕ делать) для скорейшего выздоровления малыша.

Во-первых, ни в коем случае нельзя игнорировать повышение билирубина у новорожденного или препятствовать обследованию и лечению малыша. Патологическое повышение билирубина опасно для нервной системы ребенка. В этом случае легче предупредить, чем лечить последствия болезни.

Что такое билирубин?

Билирубин – это желто-оливковый пигмент, побочный продукт распада эритроцитов (красных кровяных телец). Эритроциты находятся в крови и отвечают за нормальный газообмен в организме.

В эритроцитах содержится белок гемоглобин, который приносит к каждой клетке организма необходимый для жизнедеятельности кислород, а на обратном пути забирает и выводит образовавшийся в клетках углекислый газ.

То, что эритроциты распадаются – нормальное явление. Нет ничего вечного. Так и эритроциты. Отработали свой срок – должны утилизироваться. На их место образуются новые.

Кровь плода содержит так называемый фетальный гемоглобин, обеспечивающий транспорт кислорода к органам и тканям у еще не родившегося ребенка в утробе матери, пока легкие у него еще не функционируют. После того, как ребенок родился и легкие включились в работу, плодный фетальный гемоглобин начинает замещаться обычным гемоглобином А.

Сам по себе гемоглобин вне эритроцита является токсичным. Организм для его нейтрализации запускает ряд превращений, в результате которых на одном из этапов в качестве побочного продукта и образуется билирубин.

Причины повышения билирубина

Существует прямой и непрямой билирубин.

Сначала при распаде гемоглобина образуется непрямой гемоглобин. Он не может растворяться в воде, поэтому из организма не выводится. В результате соединения с белком крови альбумином непрямой гемоглобин по кровотоку поступает в печень. Там он трансформируется в прямой билирубин, который без труда выводится с мочой из организма.

Так как ферментативная система печени у новорожденного еще не полноценна, она не может быстро справиться с большим объемом невостребованного фетального гемоглобина. И какое-то время непрямой гемоглобин не может вывестись из организма малыша. Вот поэтому норма содержания билирубина в крови у новорожденного гораздо выше, чем у ребенка в месячном возрасте.

Если работа печени долго не налаживается, билирубин успевает окрасить кожу и слизистые оболочки в желтый цвет. И это состояние считается физиологической желтухой новорожденных.

Необходимое обследование ребенку с желтухой

Еще в родзале у малыша измеряют уровень билирубина в пуповинной крови. Затем у доношенных детей контролируют билирубин повторно спустя двое суток. Недоношенным крохам повторно замеряют уровень пигмента в крови через 24 часа после рождения. В дальнейшем контролируют его каждые 12-24 часа.

Недоношенным или детям с тонкими, ломкими сосудами часто забор крови проводят из теменно-височной вены, которая располагается на голове малыша. Родителей это очень пугает. Но беспокоиться не нужно, так как это крупная вена. Кожа в этом месте тонкая, процедура безопасная и менее болезненная для ребенка, чем в другом месте. И персонал в детские отделения набирают всегда опытный.

Благодаря современным технологиям, появилась возможность измерить уровень билирубина бескровным методом (били-тест). То есть с помощью специального аппарата, который прикладывают ко лбу ребенка, по цвету кожи определяется количество этого желтого пигмента. Чаще этот метод используют у детей, у которых нет ярких признаков желтушки.

Достоинства метода били-теста в том, что он неинвазивный (без повреждения кожи), значит, исследование безболезненно и безопасно, а результат становится известным мгновенно. Недостаток – определяется только общий билирубин, не разделяя на прямой и непрямой, что в диагностике патологической желтухи очень важно.

На протяжении всего периода лечения желтушки в стационаре проводят регулярный контроль показателей билирубина до его нормализации. На амбулаторном этапе проводят контрольное измерение во время диспансерного наблюдения в один месяц.

Норма билирубина для новорожденного

После появления малыша на свет цифры билирубина постоянно меняются в зависимости от возраста. Для доношенных и недоношенных детей нормы различаются.

Для наглядности приведу цифры нормального содержания билирубина в крови для доношенных и недоношенных детей в виде таблицы.

Возраст ребенка Норма билирубина для доношенных детей, мкмоль/л Норма билирубина для недоношенных детей, мкмоль/л
24 часа до 85 до 97
36 часов до 150 до120
48 часов до 180 до 150
3-5 суток до 256 до 171
6–7 суток до 145 до 145
8–9 суток до 110 до 97
10–11 суток до 80 до 50
12–13 суток до 45 до 35
Больше 14 суток до 20,5 до 18

Признаки физиологической желтухи

Появляется она к третьему-четвертому дню жизни малыша. Проходит самостоятельно к концу третьей недели.

Кожа умеренно желтоватая, при этом билирубин доходит до верхней границы нормы, не превышая 256 мкмоль/л. Такое состояние абсолютно не влияет на общее самочувствие малыша (нет снижения аппетита, нет вялости и чрезмерной сонливости, ребенок сосет хорошо).

Причины ее возникновения различны:

  • патология матери во время беременности и связанный с этим прием различных лекарств;
  • многоплодная беременность;
  • злоупотребление матери алкоголем или табаком во время беременности;
  • недоношенность;
  • гипоксия (нехватка кислорода) плода во время беременности или в родах.

Физиологическая желтуха – еще не патология. Таким детям нужно контролировать уровень билирубина, в том числе и для своевременной диагностики перехода физиологической желтухи в патологическую.

Желтуха от грудного молока. Правда или вымысел?

Иногда желтуха у ребенка проявляется только через неделю после рождения. Чаще такая «запоздалая» желтуха характерна для малышей с хорошей прибавкой в весе.

У мам этих деток обычно вырабатывается много молока, и в силу особенностей организма их молоко содержит повышенное количество эстрогенов (женских половых гормонов). А они, в свою очередь, препятствуют естественному выведению избыточного билирубина из организма грудничка.

Если билирубин у новорожденного не снижается, мама должна сцедить молоко и прогреть его до температуры 60-70°С. Давать молоко ребенку нужно в остуженном до 36-37°С состоянии. При нагревании структура гормона разрушается, а состав молока принципиально не меняется. Так удается справиться с негативным действием женских половых гормонов матери на организм малыша, сохранив возможность грудного вскармливания.

Зная особенности и возможности наших роддомов, я понимаю, что в большинстве случаев там сцеживанием и прогреванием молока заморачиваться не станут. Сразу рекомендуют перевести ребенка на искусственное вскармливание. Это неправильно. Я против таких мер.

Как ярый сторонник грудного вскармливания, хочу пояснить, что гормональные перестройки у матери закончатся через пару недель, а сохранить грудное молоко до этого времени не каждая сможет. Тем более, если матери сказали, что ее молоко не подходит малышу. Вот и останется малыш без полезнейшего продукта, сохраняющего и приумножающего его здоровье.

Признаки патологической желтухи

В отличие от физиологической, патологическая желтуха – это опасное состояние для малыша. Она диагносцируется, когда содержание билирубина в крови выше нормы.

Причинами развития патологической желтухи новорожденных могут быть:

  • инфекционные поражения печени (вирусные гепатиты);
  • гормональные нарушения;
  • резус-конфликт или несовместимость групп крови матери и ребенка;
  • непроходимость кишечника у ребенка;
  • генетические заболевания, при котором происходит разрушение эритроцитов;
  • механические желтухи (нарушен отток желчи);
  • кефалогематомы у малыша;
  • дисфункция печени (ферментопатии).

Признаки патологической желтухи:

  • появляется практически сразу после рождения (1-е сутки);
  • повышенный билирубин, приближающийся к критическим показателям или выше нормы;
  • кожа интенсивно окрашена в желтый цвет, включая стопы и ладошки;
  • в случае нарушения работы печени появляется темная моча и бесцветный кал;
  • имеет место подтвержденный факт иммуноконфликта между матерью и новорожденным ребенком;
  • желтуха затяжная или имеет волнообразное течение.

Окончательный диагноз выставляет только врач, анализируя анамнез беременной, клинику и результаты обследования.

В чем опасность патологической желтухи?

Дело в том, что у новорожденного малыша неполноценен гематоэнцефалический барьер, который должен задерживать все токсичные и опасные вещества и не допускать их проникновения к головному мозгу. В связи с этим избыточный билирубин также проходит через этот барьер и с током крови попадает в головной мозг и в нервную систему малыша.

Токсическое влияние билирубина (обычно при уровне больше 300 мкмоль/л) на состояние нервной системы проявляется так называемой билирубиновой энцефалопатией (ядерной желтухой).

Уже в первые сутки после рождения у ребенка с билирубиновой энцефалопатией можно наблюдать такие проявления:

  • увеличение размеров печени и селезенки;
  • снижение сосательного рефлекса вплоть до его отсутствия и, как следствие, дефицит массы тела;
  • снижение артериального давления (гипотония);
  • чрезмерная двигательная активность или, наоборот, вялость и сонливость;
  • судорожное сокращение мышц.

Такую форму желтухи необходимо лечить обязательно и незамедлительно. Это состояние очень опасно, в том числе и для всех центров головного мозга. Если ребенку вовремя не оказать помощь, то к полугоду ребенок будет отставать в физическом и умственном развитии. Будет наблюдаться снижение слуха. Нередко у таких детей развивается паралич.

Лечебные мероприятия при желтухе

Конечно, лечение новорожденных детей проводится в условиях стационара и назначается исключительно врачом. Назначенное лечение будет зависеть от причины, вызвавшей повышение билирубина. Следующую информацию привожу в ознакомительных целях.

  1. Фототерапия – один из основных и самых эффективных методов лечения желтухи новорожденного ребенка. Малыша помещают под специальные лампы. Под воздействием их света билирубин трансформируется в люмирубин – нетоксичный растворимый билирубин, который в течение 12-ти часов беспрепятственно выводится с мочой и калом из организма.

Глазки малыша защищают специальной повязкой или завязывают шапочку, так как свет ламп для зрения вреден. Возможны побочные эффекты этой процедуры: сухость и шелушение кожи, разжиженный стул, чрезмерная сонливость. Все эти эффекты исчезают после отмены фототерапии.

Лечение светом дает падение уровня билирубина на 30–35 мкмоль/л за 4–6 часов терапии. Светолечение может быть назначено как на 48 часов подряд с перерывами на кормление, так и проведено в несколько подходов с интервалами по 3 часа. При снижении билирубина до 220 мкмоль/л и ниже процедуру обычно прекращают.

  1. Внутривенное введение (инфузия) детоксикационных средств или глюкозы для облегчения выведения билирубина. Это мера экстренной помощи.
  2. Препараты, улучшающие реологические свойства желчи (текучесть), что способствует лучшему оттоку ее по желчевыводящим путям. Актуально при проблемах, связанных с прохождением желчи по желчевыводящим путям.
  3. Частое и максимально раннее прикладывание малыша к груди позволяет добиться слабительного эффекта от молозива, чтобы первородный кал, содержащий много билирубина, быстрее вышел из кишечника грудничка.

В большинстве случаев снизить уровень билирубина в крови удается быстро. Важно не упустить время. Даже патологическая желтуха у грудничков поддается лечению в среднем за 4-5 дней.

Поверьте, здоровье ребенка важнее каких-то неудобств, связанных с лечением в стационаре.

Здоровья вам и вашим детям!

Про билирубин у новорожденного вам рассказала практикующий врач-педиатр, дважды мама Елена Борисова-Царенок.

agushkin.ru

Билирубин у Новорожденных: Причины Появления, Диагностика

Желтуха – одна из самых частых проблем в первые недели жизни. Повышенный билирубин у новорожденных (норма по дням жизни зависит от многих факторов) может быть причиной поражения головного мозга. Желтая окраска кожи малыша – показание для внимательного наблюдения и дополнительного обследования.

Метаболизм билирубина

Понимание сложнейших биохимических процессов в человеческом организме помогает понять природу заболевания.

Опасен сбой на любом этапе

Полезные сведения

Наиболее частые причины гипербилирубинемии – гематологические проблемы

Этапы метаболизма:

Расщепление содержащих гем белков, к которым относятся гемоглобин (в большей степени), цитохром и миоглобин. Распад осуществляется в костном мозге, селезенке, печени и клетках лимфатических узлов. Под воздействием клеточных ферментов гем преобразуется в биливердин, который в дальнейшем превращается в билирубин (действие биливердинредуктазы). Образуется неконъюгированный (непрямой билирубин).
Вещество в крови связывается с альбумином крови и перемещается в клетки печени. Здесь происходит его соединение с глюкуроновой кислотой. Образуется водорастворимое соединение. Конечный продукт – конъюгированный (прямой билирубин). Входит в состав желчи.
Почти весь образовавшийся прямой билирубин экскретируется в желудочно-кишечный тракт. В кишечнике вещество преобразуется в стеркобилиноген. Конечный продукт –  стеркобилин, который выводится с калом.
Небольшая доля стеркобилиногена всасывается из кишечника. Часть стеркобилиногена повторно перерабатывается гепатоцитами и выделяется с желчью.

Оставшийся преобразуется в уробилиноген и выводится почками. Исследование мочи помогает диагностировать многие заболевания.

При недостаточности функции печени концентрация уробилиногена в моче возрастает.

Чем опасен высокий уровень билирубин в крови?

Рост концентрации вещества в крови указывает на серьезные проблемы. Кроме этого, неконъюгированный билирубин очень токсичен. Образование его в большом количестве приводит к серьезным нарушениям.

Действие непрямого билирубина:

  1. Легко и быстро проникает через клеточные мембраны.
  2. Негативно воздействует на митохондрии – органеллы, отвечающие за энергетический обмен.
  3. На клеточном уровне нарушает такие процессы, как синтез белка и транспортировку через мембрану ионов калия.
  4. При высоких концентрациях в крови способен преодолевать гематоэнцефалический барьер, повреждая и разрушая базальные ядра головного мозга. Это ведет к токсической энцефалопатии.
Нормальное соотношение, которое нарушается при заболеваниях печени

Внимание! Связанный с альбумином непрямой билирубин не может пройти через гематоэнцефалический барьер. Связывающая способность крови снижается при таких состояниях, как гипоксия, гипотермия, обезвоживание и ацидоз.

Повреждается центральная нервная система

Особенности перинатального периода

Обмен билирубина у новорожденных отличается быстрым накоплением пигмента в крови. Возрастает риск интоксикации и появления нарушений со стороны центральной нервной системы.

Причины повышения уровня непрямого билирубина:

  1. В крови содержится большое количество незрелых клеток (ретикулоцитов и нормобластов).
  2. Печень плода и новорожденного в первые 7 дней жизни не способна к полноценной конъюгации билирубина. Это объясняется отсутствием Z-протеина и лигандина в печени плода и снижением активности глюкуронилтранферазы из-за действия гормонов беременности. Активность конъюгирующей функции печени нарастает постепенно и достигает уровня взрослого человека только к четвертой неделе жизни.
  3. Период жизни эритроцитов новорожденного составляет 80 дней, так как они содержат фетальный гемоглобин. Быстрое разрушение и низкая стойкость красных кровяных клеток – одна из причин, почему повышается билирубин.
  4. Выделительная функция печени у малышей первого месяца жизни снижена из-за анатомических особенностей (недостаточное количество желчных капилляров, малый их диаметр). Из-за этого часто возникает застой желчи.
  5. Стерильность кишечника, из-за чего нарушается удаление желчных пигментов через ЖКТ.
  6. Особенности кровообращения новорожденного в первые несколько дней жизни: часть крови из кишечника проходит в нижнюю полую вену через особый (аранциев) проток, минуя печень.

Для того, чтобы предотвратить возможные осложнения, необходимо обследование новорожденного до появления видимой желтушности кожных покровов. Очень важен анализ у новорожденных на билирубин из пуповины.

Какие бывают желтухи?

Изменение цвета кожи связано с ростом количества билирубина в крови.

Видимое проявление желтухи:

  • у взрослых людей – 26 мкмоль/л;
  • у младенцев, которые родились в срок – 69 мкмоль/л;
  • у детей, родившихся преждевременно – 120 мкмоль/л.
Начинается с лица, по мере нарастания гипербилирубинемии распространяется на конечности

Желтуха может быть физиологической и патологической.

Когда не стоит беспокоиться?

Исследование пуповинной крови обязательно для малышей из группы риска

Признаки физиологической желтухи:

  • чаще всего начинается на 3 сутки жизни;
  • пуповинный билирубин в норме (менее 50-56 мкмоль/л, более высокие цифры требуют наблюдения за малышом и контроля анализа в динамике);
  • почасовой прирост небольшой (не превышает 5-5,5 мкмоль/л в час);
  • отсутствует даже небольшое увеличение размеров печени и селезенки;
  • длительность желтухи составляет не более недели у доношенных и двух недель у доношенных малышей;
  • состояние младенца не нарушено (ребенок хорошо сосет грудь и набирает вес);
  • кожа имеет яркий оранжевый оттенок;
  • гемоглобин не снижается;
  • максимальная концентрация билирубина не превышает 170 мкмоль/л у преждевременно родившихся новорожденных и 256 мкмоль/л у доношенных;
  • доля конъюгированной фракции составляет меньше 20%;
  • уровень билирубина возрастает за счет неконъюгированной (токсичной) фракции.

Любые отклонения от нормы заслуживают особого внимания лечащего врача.

Показатели патологического процесса

Неблагоприятные признаки:

  • желтушка у новорожденного (повышенный билирубин) появляется рано (при рождении или в первый день жизни) или слишком поздно (на второй неделе);
  • имеются признаки интенсивного разрушения эритроцитов: падение гемоглобина, большое содержание в крови юных форм (ретикулоцитов, нормобластов), прощупывается увеличенная и плотная селезенка и печень;
  • повышено содержание прямого (связанного) билирубина – выше 25 мкмоль/л;
  • продолжительное течение (более недели у доношенных малышей и двух недель у недоношенных);
  • высокие показатели билирубина у новорожденных в пуповинной крови (более 60 мкмоль/л);
  • быстрое нарастание количества непрямого билирубина (более 9 мкмоль/л в час);
  • волнообразное течение патологического процесса (периоды улучшения состояния сменяются периодами нарастания желтухи);
  • изменение поведения ребенка (стал вялым или беспокойным, плохо сосет);
  • зеленоватый или землистый оттенок кожи.

Своевременное и грамотное лечение – гарантия выздоровления и правильного развития ребенка.

Классификации патологических желтух

По патогенезу (от чего поднимается билирубин):

В основе развития заболевания – повышенное образование билирубина Наследственные проблемы:
  • Эритроцитарные мембранопатии (из-за дефекта оболочки красные кровяные тельца быстро разрушаются). К ним относятся такие заболевания, как микросфероцитоз и эллиптоцитоз.
  • Врожденный недостаток эритроцитарных ферментов (пируваткиназы, эритропоэтическая порфирия).
  • Нарушения структуры гемоглобина (серповидно-клеточная анемия) и его синтеза (α и β-талассемии).
Приобретенные:
  • Гемолитическая болезнь новорожденных (иммунный конфликт плода и матери).
  • Полицитемия (густая кровь, увеличение количества эритроцитов).
  • Многочисленные подкожные и подапоневротические кровоизлияния, большие кефалогематомы.
  • Синдром заглоченной крови.
  • Гемолиз из-за приема некоторых лекарств (викасол, окситоцин, сульфаниламиды).
  • Аутоимунные болезни матери (красная волчанка).
  • Пилоростеноз, кишечная непроходимость.
  • Дефицит витамина E.
 Сниженная конъюгационная способность печени Врожденные проблемы:
  • Болезнь Жильбера – нарушен захват билирубина клетками печени.
  • Синдром Криглера-Наджара – дефект процесса конъюгации.
  • Синдромы Ротора, Дубина-Джонса (нарушена экскреция билирубина из клеток печени.
  • Симптоматические желтухи при галактоземии, гипотиреозе и других врожденных метаболических нарушениях.
Повышенный у младенца уровень прямого билирубина может быть признаком:

Желтухи от материнского молока (избыток женских гормонов).

Инфекционного или токсического гепатита.

Неправильно рассчитанного парентерального питания.

Механические желтухи Если в кале у грудничка отсутствуют желчные пигменты, это может быть признаком обструкции желчевыводящих путей.

К наследственным патологиям относятся:

  • Недоразвитие или атрезия желчных путей, которые располагаются вне печени.
  • «Семейные» желтухи из-за застоя желчи (холестаза).
  • Желтухи, сопровождающиеся расширением печеночных желчевыводящих путей (врожденный фиброз печени).
  • Застой желчи при наследственных нарушениях метаболизма (муковисцидоз, болезнь Ниманна-Пика).
Приобретенные:
  • Патология желчных путей, возникшая из-за перенесенного гепатита, после пересадки печени или циррозе.
  • Киста или стеноз желчного протока (общего).
Желтухи смешанного генеза Врожденных патологий нет. Повышен общий билирубин у новорожденного при следующих заболеваниях:
  • Транзиторная желтуха.
  • Сепсис.
  • Врожденные инфекции (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия.
Анализ крови малыша на билирубин

Классификация по лабораторным показателям:

Желтухи с повышением концентрации непрямого билирубина в крови К ним относятся:
  • ГБН (гемолитическая болезнь новорожденных) – при тяжелой форме билирубин в крови поднимается до 380 мкмоль/л и выше;
  • врожденные дефекты эритроцитов;
  • приобретенные (вторичные) гемолитические анемии;
  • полицитемия;
  • большие кровоизлияния (гематомы) и синдром заглоченной крови;
  • новорожденные от матерей, больных сахарным диабетом;
  • желтуха от женского молока;
  • гибербилирубинемия при кишечной непроходимости.
Желтухи с повышением в крови уровня конъюгированного (прямого) билирубина, но со стулом нормального цвета Заболевания:
  • гепатиты (содержание прямого билирубина в сыворотке крови может достигать 130 мкмоль/л);
  • наследственные метаболические нарушения (галактоземия, фруктоземия, синдром Ротора).
Желтухи с застоем желчи и обесцвеченным стулом Причины:
  • атрезия печеночных желчевыносящих путей;
  • недоразвитие желчных путей;
  • атрезия внепеченочных желчных протоков;
  • муковисцидоз;
  • опухоли желчных путей.

При этом патологическом процессе анализ у грудничка на билирубин показывает высокий уровень в крови конъюгированной и неконъюгированной фракции.

Лабораторное обследование помогает определить заболевание и успешно с ним бороться.

Наследственные анемии с быстрым разрушением эритроцитов

Можно заподозрить при наличии признаков интенсивного разрушения эритроцитов: снижение гемоглобина, увеличенной селезенки, повышение содержания непрямого билирубина в крови до 370 мкмоль/л и выше при отсутствии данных за иммунологический конфликт.

Заболевания:

Анемия Минковского-Шоффара Из-за дефекта мембраны возрастает ее проницаемость для ионов натрия, что приводит к накоплению воды и возрастанию нагрузки на клетку.

Эритроциты приобретают форму шарика, легко повреждаются.

Аутосомно-доминантный тип наследования (как правило, болен один из родителей ребенка. Возможны спонтанные мутации.

Под микроскопом:

  • шарообразные эритроциты;
  • уменьшение диаметра красных кровяных клеток;
  • увеличение толщины эритроцита;
  • снижение стойкости к осмотическим растворам.

При тяжелом течении заболевания показано хирургическое удаление селезенки.

Врожденный микросфероцитоз можно заподозрить при желтухе у новорожденных затяжного характера с увеличением селезенки и снижении гемоглобина.

Пикноцитоз у новорожденных Может быть обнаружен в первые дни жизни.

Характерные признаки:

  • типичная форма эритроцитов (с шиловидными отростками);
  • снижение гемоглобина менее 150 г/л;
  • отеки;
  • неврологические нарушения

Длительность жизни красных кровяных клеток снижена.

Тип наследования – предположительно аутосомно-рецессивный.

Может встречаться у недоношенных детей с дефицитом витамина Е (в этом случае носит преходящий характер).

Если билирубин значительно повышен у новорожденных –  последствия могут быть тяжелыми (ядерная желтуха).

Врожденный овалоцитоз Редкое заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования.

Клинические проявления:

  • эллиптическая форма красных кровяных клеток;
  • гемолиз выражен незначительно (непрямой билирубин повышен до 300 мкмоль/л);
  • пальпируется увеличенная печень и селезенка;
  • анемия легкой степени тяжести.

Для своевременной диагностики наследственных патологий очень важна беседа с родителями и генетический анамнез.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Причина заболевания – несовместимость крови матери и плода по антигенам эритроцитов.

Наиболее частые формы ГБН
Несовместимость при ABO-антигенам Обычно бывает, если у матери 0(I) группа крови, а у малыша –  A(II). Реже – при B(III) группе крови у плода.

Иммунологический конфликт

Несовместимость по резус-фактору Развивается, если резус-отрицательная мать вынашивает резус-положительный плод.

Риск ГБН возрастает с каждой последующей беременностью.

Фетальные эритроциты, попадая в кровеносную систему матери, вызывают образование антител.

Иммуноглобулины класса G проходят через плаценту и разрушают красные кровяные клетки плода.

Содержание непрямого билирубина в крови может достигать 400 (последствия этого явления – тяжелые неврологические расстройства, энцефалопатия).

Когда кровь матери смертельна для малыша

Распад красных клеток крови происходит в селезенке, печени и костном мозге. При тяжелых формах заболевания возможен внутрисосудистый гемолиз.

Даже незначительное количество фетальных эритроцитов может привести к сенсибилизации

Антитела повреждают эритроцитарную мембрану, что ведет к повышению ее проницаемости и метаболическим нарушениям. Измененные красные кровяные клетки захватываются макрофагами и гибнут. Результат – образование большого количества непрямого билирубина (более 360 мкмоль/л), с выведением которого не может справиться печень новорожденного ребенка.

При легкой форме ГБН (при небольшом количестве антител матери) желтуха не выражена.

Клиническая картина

Классификация (по тяжести):

Отечная форма Состояние ребенка с рождения тяжелое.

При осмотре врач отметит:

  • резкую бледность, иногда с желтоватым оттенком кожи;
  • отек, который особенно выражен в области конечностей, лица и наружных половых органов;
  • увеличенный в объеме живот (из-за асцита);
  • нарушения дыхания из-за незрелости легочной ткани и приподнятой диафрагмы;
  • значительное увеличение размеров печени и селезенки.

Дети часто рождаются в асфиксии.

При лабораторном исследовании отмечается:

  • снижение белка (гипопротеинемия) сыворотки крови: снижается до 40 г/л и меньше;
  • в крови, полученной из пуповины, повышен уровень билирубина;
  • значительное снижение гемоглобина;
  • тромбоцитопения.
Асцит у плода (данные ультразвуковой диагностики)

Желтушная форма Наиболее частая форма ГБН. У некоторых детей желтуха заметна сразу же после рождения или проявляется на первые сутки.

При этой форме заболевания возрастает в крови содержание непрямого билирубина, достигая 350 мкмоль/л и более высоких цифр.

Симптомы:

  • желтуха (в первые дни кожные покровы оранжевого цвета, затем приобретают бронзовый оттенок, потом становятся лимонными);
  • увеличение (значительное) селезенки и печени;
  • пастозность (отек) передней стенки живота;
  • прокрашивание склер и видимых слизистых.

По мере нарастания желтухи малыши становятся вялыми, плохо сосут.

Критический уровень билирубина у новорожденных – показание для заменного переливания крови.

При исследовании крови выявляется:

  • снижение гемоглобина;
  • увеличение количества нормобластов;
  • ретикулоцитоз;
  • снижение количества тромбоцитов.

Активный ребенок с желтухой

Анемическая форма Встречается у 20% больных малышей.

Характерно:

  • дети бледные, плохо сосут и набирают вес;
  • слабость мышечного тонуса и физиологических рефлексов;
  • небольшое повышение концентрации непрямого билирубина в крови (до 230 мкмоль/л).
  • прощупывается увеличенная селезенка и печень;
  • падение уровня гемоглобина (отмечается со второй недели жизни.

Слабый крик и малая двигательная активность

Билирубиновая энцефалопатия Обычно диагностируется в конце первой недели жизни. Развитие энцефалопатии происходит постепенно.

Частая причина поражения головного мозга – неправильное лечение (повышенный непрямой билирубин в крови долгое время остается незамеченным).

Фазы:

  • Нарастание признаков отравления билирубином (вялости, снижения физиологических рефлексов и тонуса. Появляются такие симптомы, как ротаторный нистагм, рвота и частые срыгивания. Крик новорожденного становится монотонным, теряет эмоциональную окраску.
  • Появление симптомов, типичных для ядерной желтухи. К ним относятся: ригидность затылочных мышц, опистотонус (ребенок опирается на затылок, конечности вытянуты, кисти сжаты в кулак), приступы возбуждения, «мозговой» крик, судороги. Состояние ребенка ухудшается в течение суток. Норма и предел содержания непрямого билирубина в крови зависит от многих факторов: гестационного возраста, веса ребенка, наличия сопутствующих заболеваний.
  • Стадия ложного благополучия (начинается с середины второй недели жизни). Спастичность исчезает.
  • Период формирования неврологических осложнений. Последствия ядерной желтухи: парезы, параличи, задержка психоэмоционального развития.

При тяжелом поражении головного мозга возможна смерть ребенка.

Симптом Грефе (заходящего солнца)

Важно! Для всех новорожденных с признаками интоксикации и с содержанием в сыворотке крови непрямого билирубина более 330 мкмоль/л необходимо обследование у невролога, при необходимости – курс реабилитации.

Устойчивость к токсическому действию индивидуальна

Желтухи с нарушением функции клеток печени

Основные признаки: отсутствие анемии, увеличения селезенки и ретикулоцитоза.

Примеры:

Синдром Жильбера
  • заболевание передается по наследству (аутосомно-рецессивный тип наследования);
  • снижено проникновение непрямого билирубина в клетку печени;
  • отмечается небольшое уменьшение активности глюкуронилтрансферазы;
  • при лечении фенобарбиталом – положительная динамика.
Проявляет себя в юношеском или школьном возрасте. Обычно диагностируется при плановом осмотре.

Признаки:

  • умеренная желтуха (билирубин повышается до 200 мкмоль/л);
  • нет увеличения селезенки и печени;
  • желтуха усиливается при различных заболеваниях, голодании, приема парацетамола.
Синдром Криглера-Наджара I тип – характеризуется отсутствием в печени глюкуронилтрансферазы, передается по аутосомно-рецессивному типу.

II тип – активность фермента составляет 5% нормальной.

I тип:
  • желтуха с первого дня;
  • концентрация билирубина в крови достигает высоких цифр (320-800 мкмоль/л);
  • нередкое осложнение –   ядерная желтуха;
  • нет эффекта от терапии фенобарбиталом;
  • состояние улучшается после фототерапии.

В наше время разрабатываются новые методы лечения желтухи Криглера-Наджара: пересадка печени, применение методов генной инженерии.

II тип:

  • гипербилирубинемия выражена меньше (средний уровень 265 мкмоль/л);
  • ядерная желтуха возможна только в периоде новорожденности;
  • эффективно лечение фенобарбиталом;
  • рецидивирующее течение.
Синдром Люцея-Дрискола
  • транзиторное снижение активности глюкуронилтрансферазы (в периоде новорожденности);
  • тип наследования – тип наследования аутосомно-рецессивный;
  • сыворотка крови матери содержит вещество, подавляющее активность фермента.
Характерно:
  • выраженная гипербилирубинемия в первые дни жизни (выше 290 мкмоль/л);
  • нередко развивается ядерная желтуха;
  • не требует лечебных мероприятий, проходит на второй неделе жизни.
Желтуха от материнского молока Подавление конъюгации билирубина продуктами, входящими в состав женского молока.

Диагностический тест – снижение уровня билирубина при паузе в грудном вскармливании на 2-3 суток.

Признаки:
  • умеренная желтуха без видимой причины у детей на грудном вскармливании (средний уровень билирубина составляет 250 мкмоль/л);
  • новорожденные активны, хорошо набирают вес;
  • печень и селезенка не увеличены;
  • ядерной желтухи не бывает.

Нарушение функции гепатоцитов можно заподозрить при затяжной желтухе и отсутствии эффекта от лечения.

Дифференциальная диагностика

Желтухи с прямой билирубинемией

Серьезная проблема в периоде новорожденности

Распространенные заболевания:

Инфекционные гепатиты Нередко встречается:
  • Токсоплазменное поражение печени.
  • Синдром врожденной краснухи. Гепатит сочетается с поражением мозга и врожденными аномалиями. Увеличенная печень и селезенка пальпируются с первых дней жизни.
  • Врожденная цитомегалия. У многих детей протекает бессимптомно. При тяжелом течении болезни – врожденная желтуха, увеличенная печень и селезенка, нарушения свертываемости крови.
  • Врожденный гепатит C и B. Характерно появление желтухи на втором месяце жизни. Гипербилирубинемия смешанная (повышена концентрация конъюгированной и неконъюгированной фракции (280 мкмоль/л и выше). Нередко развивается геморрагический синдром.

Желтуха и множественные подкожные кровоизлияния при цитомегалии

Токсический гепатит Поражение клеток печени под воздействием различных веществ (токсинов бактерий, медицинских препаратов).

Характерно:

  • желтуха с повышением в крови уровня прямого и непрямого билирубина (более 285 мкмоль/л);
  • активность щелочной фосфатазы и транаминаз повышена незначительно;
  • не требует специфической терапии.

Со временем функция печени восстанавливается

Метаболические нарушения Известны такие заболевания, как:
  • Галактоземия. Передается по наследству (аутосомно-рецессивный тип). Из-за врожденной недостаточности ферментов в организме накапливается галактоза, которая оказывает токсическое воздействие на печень. Со 2-3 дня жизни появляется желтуха. На ранних стадиях болезни повышается непрямой билирубин (более 270 мкмоль/л), затем появляется конъгированная фракция. Со второй недели увеличивается печень. Характерна большая потеря массы тела, частые срыгивания. При отсутствии лечения (кормление специальными смесями без лактозы в составе) развивается цирроз печени.
  • Тирозинемия. Врожденное нарушение белкового обмена. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. При острой форме заболевания появляются такие симптомы: желтуха (повышение билирубина выше 260 мкмоль/л), геморрагический синдром, увеличение размеров печени, повышенная возбудимость. Специфический признак – из-за повышения уровня метионина в крови от ребенка пахнет капустой.

Своевременная диагностика метаболических нарушений спасет жизнь! Настораживающие признаки: частые срыгивания и отсутствие прибавки массы тела, отсутствие эффекта от лечения.

Риск инфицирования возрастает к концу беременности Малая вероятность заражения

Обтурационные желтухи

При этой патологии развивается холестаз – прекращение или снижение тока желчи.

Симптомы:

  • обесцвеченный или слабо окрашенный стул;
  • желтуха с зеленоватым оттенком (скопление биливердина в крови);
  • интенсивно окрашенная моча (уробилин отсутствует);
  • стеркобилин в стуле не обнаруживается;
  • большая и плотная печень и селезенка;
  • расширение поверхностных вен (часто – передней брюшной стенки).

У некоторых детей в первые дни жизни стул может быть окрашенным, затем постепенно обесцвечивается.

Разновидности:

Внепеченочный холестаз Отличительные признаки:
  • нормальный вес ребенка при рождении;
  • обесцвечивание стула появляется быстро;
  • печень увеличена, бугристая и плотная при пальпации;
  • в крови значительно повышено содержание прямого и непрямого билирубина (более 240 мкмоль/л).

Расширение вен передней брюшной стенки

Муковисцидоз Наследственное заболевание, которое проявляется нарушением действия экзокринных желез, из-за чего страдает пищеварительная и дыхательная системы.

Холестаз развивается из-за закупорки желчных путей густым секретом.

Желтуха смешанная, концентрация билирубина в крови поднимается выше 233 мкмоль/л.

Частая причина механических желтух – длительный холангит (воспаление желчевыносящих протоков), который может сочетаться с гепатитом.

Диагностика

Для своевременного выявления желтух разработан целый комплекс мероприятий.

Обследование беременных женщин

Алгоритм:

Беседа с будущей матерью, сбор сведений о наследственных заболеваниях, прививочный и трансфузионный анамнез.

Определение группы крови и Rh-фактора.

Определение титра резус-антител у всех женщин с Rh-отрицательной кровью. Первое исследование проводится при постановке на учет по беременности, второе – в 18-20 недель, в последнем триместре рекомендуется проверять титр антител каждые четыре недели.

При высоком титре антител (1:16, 1:32 и выше) необходимо проведение амниоцентеза и определение содержания билирубина в околоплодных водах.

Высокий уровень билирубина в амниотической жидкости – показание к внутриутробному заменному переливанию крови

Каждая женщина с отрицательным резусом крови должна относиться к своей беременности особенно ответственно.

Обследование новорожденного

Основные методы:

Осмотр Оценивается цвет кожных покровов, слизистых оболочек и склер. Определяются размеры печени и селезенки. Первый осмотр ребенка очень важен

Неинвазивное определение уровня билирубина в крови Для исследования применяется особый аппарат для измерения билирубина у новорожденных – «Билитест».

Достоинства прибора:

  • точно определяет содержание билирубина в подкожных тканях при диапазоне в крови от 100 до 255 мкмоль/л у доношенных малышей и недоношенных, родившихся позже 35 недель;
  • помогает выявить новорожденных, которым необходим анализ крови;
  • позволяет сократить количество травматичных исследований;
  • предотвращает преждевременную выписку;
  • исследование безболезненно;
  • помогает контролировать эффективность проводимой терапии.

Лабораторные исследования Для детей из группы риска по развитию ГБН после рождения:
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • проба Кумбса;
  • формула крови;
  • билирубин крови пуповины.

Продолжение обследования:

  • контроль показателей красной крови в динамике;
  • определение почасового прироста билирубина;
  • биохимический анализ крови (фракции билирубина, содержание белка, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы).

Если желтуха продолжается более трех недель, необходимо исключить галактоземию.

Как берут кровь на билирубин у грудничков?

Для анализа необходимо 5 мл венозной крови. После обработки кожи спиртовым раствором кровеносный сосуд прокалывается с помощью тонкой иглы.

Исследование может проводиться в любое время суток, до кормления или после него.

Без анализа крови не обойтись!

Дополнительные обследования Нередко требуется консультация:
  • генетика (при подозрении на наследственное заболевание);
  • хирурга (чтобы исключить механическую желтуху);
  • невролога (при высоком уровне билирубина и энцефалопатии);
  • окулиста.

Также обязательно ультразвуковое исследование брюшной полости.

Важно! Многие мамы отказываются от анализа крови в пользу неинвазивных методов исследования. При патологической желтухе нельзя использовать только прибор для измерения билирубина у новорожденных, так как в случае определения концентраций выше 255 мкмоль/л показания могут расходиться с результатами анализа крови из вены.

Обычное исследование крови проводится в следующих случаях:

  • у недоношенных детей, родившихся ранее 35 недель;
  • если желтуха появилась в первые сутки жизни;
  • при любой патологической гипербилирубинемии;
  • у детей с фототерапией;
  • если с помощью транскутанного метода обнаруживаются отклонения от нормы.

Показатели

Оценка лабораторных анализов и определение тактики лечения

Для новорожденных норма билирубина зависит от многих факторов.

К ним относятся:

  • возраст ребенка;
  • масса тела;
  • срок гестации к моменту рождения.

Средние значения:

Возраст Билирубин общий (мкмоль/л)
При рождении до 60
2 сутки до 149
3 сутки до 197
На 5 сутки норма до 205

На 1 месяц норма общего билирубина составляет от 3,4 до 20,5 мкмоль/л.

Современные методы терапии

Для того, чтобы успешно лечить желтуху, необходимо вспомнить, как выводится из организма билирубин.

Основные пути:

  • через кишечник (в виде стеркобилина – 85%);
  • с мочой (в виде уробилиногена и уробилина – 1%).

Современные методы лечения помогают переработать вредный непрямой билирубин и быстро удалить его из организма. Тактика лечения зависит от вида желтухи и ее тяжести. Высокий (у младенца) уровень непрямого билирубина в крови – показание для экстренной терапии.

Фототерапия

Один из самых распространенных методов лечения.

Поможет избежать агрессивных мер

Положительные эффекты:

  1. Увеличение скорости выведения вредных веществ.
  2. Уменьшение токсичности неконъюгированной фракции. Связано с фотоокислением непрямого билирубина и образованием водорастворимого соединения.
  3. Снижение риска ядерной желтухи.

Длительность курса зависит от того, как быстро снижается билирубин. Эффективность лечения повышается при сочетании с инфузионной терапией, что увеличивает скорость выведения. При расчете объема внутривенной жидкости необходимо учитывать содержание в крови больного электролитов и белка.

Факторы, повышающие эффективность метода:

  1. Длина волны. Самый хороший результат дают специальные лампы (420-500 нм) голубого флуоресцирующего света.
  2. Расположение лампы. Необходимо, чтобы источник света был расположен над ребенком, на высоте 20 см. Для того, чтобы избежать ожога, надо защитить малыша плексигласовым покрытием.
  3. Размер поверхности облучения. Новорожденный должен быть полностью обнажен. Перед сеансом фототерапии необходимо закрыть глаза
  4. Длительность терапии. Наиболее эффективно непрерывное облучение. Допустимы короткие перерывы. Оптимально использование фиброоптической фототерапии – использование специальных матрасиков и одеял с диодами галогеновых ламп.

Показания к фототерапии индивидуальны для каждого ребенка. Важно учитывать, какой билирубин в норме у новорожденного.

Учитывается вес, срок гестации и наличие факторов, повышающих риск развития ядерной желтухи.

Приблизит поражение головного мозга:

  • хроническая внутриматочная гипоксия или тяжелая асфиксия при рождении;
  • низкий белок сыворотки крови (менее 50 г/л);
  • вес ребенка ниже 1,5 кг (возможно и при 160 мкмоль/л);
  • врожденная инфекция.

Фототерапия не приводит к серьезным осложнениям, но встречаются побочные реакции.

Возможны:

  • большие потери воды (необходимо рассчитывать при расчете инфузионной терапии);
  • жидкий стул зеленого цвета;
  • сыпь на коже после сеанса фототерапии;
  • снижение уровня тромбоцитов (носит временный характер);
  • развитие синдрома «бронзового ребенка» – специфическое окрашивание кожи, мочи и сыворотки крови (у детей с поражением печени).

Другие методы консервативного лечения

Как быстро понизить билирубин у новорожденного без заменного переливания крови?

Рекомендуемые средства:

Внутривенное введение иммуноглобулинов Достоинства:
  • эффективно при лечении ГБН;
  • сокращает продолжительность фототерапии;
  • уменьшает количество пациентов, которые нуждаются в заменном переливании крови (даже если в первые часы жизни непрямой билирубин достигает 220 мкмоль/л);
  • останавливает разрушение эритроцитов, предотвращая развитие тяжелой анемии;
  • не имеет тяжелых побочных эффектов.

Обеспечивает хороший результат

Энтеросорбенты Используемые препараты:
  • «Смекта»;
  • «Полисорб»;
  • «Фильтрум»;
  • активированный уголь.

Используется при повышении билирубина выше 216 мкмоль/л.

Связывает токсические соединения в желудочно-кишечном тракте и способствует их быстрому выведению.

Желчегонные препараты и гепатопротекторы Применяются у детей с затяжной желтухой (сохраняется уровень билирубина более 190 мкмоль/л в течение длительного времени), входят в состав комплексного лечения.

Рекомендуемые препараты:

Заменное переливание крови (ЗПК)

Экстренная мера, используется редко. Помогает быстро уменьшить уровень билирубина в крови.

Сложная процедура для врача с большим опытом

Показания:

  • отсутствие эффекта от консервативной терапии при высоком уровне билирубина;
  • появление неврологической симптоматики (в этой ситуации заменное переливание проводится при любом уровне билирубина, даже 180 мкмоль/л).

Заменное переливание крови понижает наполовину понижает уровень билирубина в крови.

Безопасное ЗПК:

  1. Правильный подбор крови. При ГБН по Rh-фактору применяется одногрупная эритроцитарная масса с отрицательным резусом и плазма (лучше AB (IV) группы крови). При ГБН с несовместимостью по группе крови необходимо использовать эритроцитарную массу 0(I) группы и одногрупную или AB (IV) плазму.
  2. Эритроцитарная масса должна быть свежей (срок хранения не больше 72 часов).
  3. Объем переливания равен двум ОЦК, что позволяет заменить 90% крови ребенка.
  4. Процедура производится медленно. Производится чередование выведения и введения крови малыми порциями. Длительность оперативного вмешательства должна быть не менее двух часов.
  5. На каждые 100 мл донорской крови нужно ввести 1 мл 10% раствора глюконата кальция.

После ЗПК продолжается консервативное лечение желтухи.

Лечение желтухи у новорожденных – сложная задача. Мамы часто спрашивают, с каким билирубином выписывают из роддома новорожденного. Определенного ответа на этот вопрос быть не может. Вопрос об окончании лечения решается индивидуально для каждого младенца.

Перед выпиской с матерью необходимо провести беседу о том, как правильно оценить степень желтухи и на какие опасные симптомы нужно обратить внимание.

Частые вопросы врачу

Незнакомые термины

Здравствуйте! У новорожденного сына желтуха, лечат уже больше недели. Скажите, если прямой билирубин повышен – что это значит?

Здравствуйте! Этот показатель говорит о состоянии печени ребенка. Для выяснения причины необходимо дополнительное обследование.

Можно ли справиться без помощи врача?

Добрый день! Моей дочери месяц. Вчера вдруг появилась желтуха. Я очень расстроена: с рождения кожа была розовая. Участковый врач настаивает на госпитализации. Но я не хочу! Начнутся анализы, капельницы. Столько всего насмотрелась в роддоме! Скажите, как вывести билирубин у новорожденного дома?

Здравствуйте! Поздняя желтуха – неблагоприятный симптом. С этой проблемой нельзя справиться в домашних условиях.

Здравствуйте, доктор! Лежу с сыном в роддоме, никак не могу выписаться. Мучаемся с желтушкой. Сегодня билирубин 210. Могу ли я справиться дома, нам 6 сутки?

Добрый день. Готов ли ребенок к выписке, может определить только лечащий врач.

Где найти информацию?

Добрый день! Меня интересует норма билирубина у новорожденных (2 месяца – таблица). Никак не могу найти.

Здравствуйте! Вы неправильно формулируете запрос. Период новорожденности продолжается только 30 дней. Информацию по этому периоду вы можете найти в нашей статье.

Какой уровень билирубина безопасен?

Добрый день! У моей новорожденной дочки билирубин 100 мкмоль/л. Врачи говорят, это не страшно. Скажите, какая на 4 сутки норма?

Здравствуйте! Для этого возраста уровень билирубина невысок.

Добрый день, доктор! У моего сына была желтушка в роддоме. Выписали, сказали все хорошо. Завтра сдаем повторный анализ. Скажите пожалуйста, при каком результате можно не тревожиться?

Здравствуйте!  Показатели зависят от возраста малыша.  Норма билирубина у новорожденных (1 месяц – таблица) имеется в нашей статье.

Почему нет результата от лечения?

Здравствуйте! Хочу посоветоваться. Меня распределили неонатологом в районную больницу, работаю первый год. Столкнулась с непонятным случаем: у ребенка более двух недель держится стабильно-высокий билирубин в крови. Что я только не делала, никакого эффекта!  Почему не снижается билирубин у новорожденного?

Здравствуйте! В этом случае надо исключить галактоземию и другие редкие наследственные заболевания.

Билирубин у новорожденных: оценка лабораторных данных и врачебная тактика Ссылка на основную публикацию

bolitpechen.ru


Смотрите также